*{  Rapport sur le développement dans le monde, Banque mondiale, 1993 }

*socio=nil  Investir dans la santé*socio=et. 

Avant-propos*socio=rien. 

Seizième de la série annuelle*socio=rien, le 
rapport_sur_le_développement_dans_le_monde*socio=rien 1993 examine les 
interactions*socio=rien entre santé*socio=et humaine, politique*socio=et de santé*socio=et et 
développement_économique*socio=ec1. Les trois plus récents*socio=rien - sur*socio=rien l'environnement*socio=et, 
sur*socio=rien les stratégies*socio=et de développement*socio=uv3 et sur*socio=rien la pauvreté*socio=uv1 - ont donné une 
vue*socio=rien d'ensemble*socio=rien des buts*socio=rien et moyens*socio=ec1 du*socio=rien développement*socio=uv3. Celui de cette 
année*socio=rien, qui a pour thème*socio=rien la santé*socio=et, examine en profondeur*socio=rien, comme le fera 
celui de l'an*socio=rien *socio=rien prochain sur l'*socio=nil infrastructure*socio=ec1,*socio=nil  un secteur unique *socio=nil  où l'impact*socio=rien 
des finances*socio=ec1 et *socio=et politiques publiques *socio=nil  prend une *socio=rien importance particulière.*socio=nil  

*socio=nil  A tous les niveaux*socio=rien de revenu*socio=ec1, les pays*socio=ac ont réalisé d'énormes*socio=rien progrès*socio=uv1 
dans le domaine*socio=rien de la santé*socio=et. Bien*socio=rien que le risque*socio=uv4 que *socio=rien court un enfant*socio=ac de*socio=nil  
pays_en_développement*socio=uv3 *socio=nil  de mourir avant l'âge*socio=rien de 5 ans*socio=rien demeure dans *socio=rien un 
rapport de*socio=nil  un sur *socio=nil  dix, ce qui est*socio=rien encore inacceptable*socio=uv4, c'est*socio=rien quand même 
là *socio=rien un niveau inférieur *socio=nil  de plus de moitié*socio=rien à ce qu'il était en 1960. Le 
recul*socio=ec de la pauvreté*socio=uv1 a permis*socio=rien aux ménages*socio=ac de dépenser davantage pour 
leur *socio=ec1 consommation alimentaire,*socio=nil  *socio=nil  pour leur approvisionnement*socio=ec1 en eau*socio=ec1 
salubre*socio=uv et pour leur logement*socio=ec1, conditions*socio=rien d'une bonne*socio=rien santé*socio=et. L'élévation*socio=rien 
constante*socio=rien des niveaux*socio=rien d'instruction*socio=et fait*socio=rien que les gens*socio=ac sont mieux à même 
d'appliquer les progrès*socio=uv1 de la science*socio=ec2 à l'amélioration*socio=uv1 de leur propre*socio=rien 
santé*socio=et ainsi que de celle de leur famille*socio=uv1. Les systèmes*socio=rien de santé*socio=et ont 
répondu à la demande*socio=ec1 de populations*socio=ac plus soucieuses*socio=rien de leur santé*socio=et par 
la mise en place*socio=rien d'une gamme*socio=rien élargie de services*socio=ec1 capables*socio=rien de réaliser 
des interventions*socio=et d'une efficacité*socio=uv3 toujours plus grande*socio=rien. 

Et pourtant les pays_en_développement*socio=uv3, et en particulier*socio=rien leurs pauvres*socio=uv2, 
continuent à supporter *socio=rien un lourd fardeau*socio=uv4 de*socio=nil  maladies*socio=et *socio=nil  qu'il ne coûterait 
pas cher*socio=rien, souvent, de prévenir ou de guérir. (Si, dans les 
pays_en_développement*socio=uv3, le taux*socio=rien de mortalité*socio=et juvénile*socio=ac tombait au niveau*socio=rien 
qui est*socio=rien celui des pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 élevé*socio=uv4, il mourrait 11 millions*socio=rien de moins 
d'enfants*socio=ac par an*socio=rien). En outre, de plus en plus de pays_en_développement*socio=uv3 
commencent à être*socio=rien confrontés aux problèmes*socio=uv4 d'augmentation*socio=ec2 du*socio=rien coût*socio=ec1 de la 
santé*socio=et que connaissent maintenant les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 élevé*socio=uv4. 

Le *socio=rien présent Rapport *socio=nil  préconise, à l'intention*socio=rien des gouvernements*socio=ac, une 
stratégie*socio=et à trois angles d'attaque*socio=rien pour améliorer la santé*socio=et des 
populations*socio=ac dans les pays_en_développement*socio=uv3. Il s'agit tout d'abord*socio=rien de 
mettre en *socio=rien place un environnement*socio=et économique*socio=ec1 de*socio=nil  nature *socio=nil  à donner aux 
ménages*socio=ac la possibilité*socio=rien d'améliorer eux-mêmes leur santé*socio=et. Une politique*socio=et 
de croissance*socio=uv3 (assortie, au besoin*socio=uv1, de mesures*socio=et d'ajustement*socio=et économique*socio=ec1) 
qui assure aux pauvres*socio=uv2 des gains*socio=ec1 de revenu*socio=ec1 est*socio=rien essentielle*socio=uv4. Un*socio=rien 
investissement*socio=ec1 éducatif*socio=et accru, particulièrement pour les filles*socio=ac, l'est*socio=rien 
aussi. 

Il s'agit ensuite de redistribuer les dépenses_publiques*socio=et de santé*socio=et en 
faveur*socio=rien de programmes*socio=et d'un*socio=rien *socio=rien meilleur rapport coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  qui fassent 
davantage pour aider les pauvres*socio=uv2. Ces dépenses*socio=ec1 représentent la moitié*socio=rien 
des 168 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 à quoi s'élèvent les dépenses*socio=ec1 annuelles*socio=rien de 
santé*socio=et dans les pays_en_développement*socio=uv3. Une trop *socio=rien grande partie *socio=nil  de cette 
somme*socio=rien va aux soins*socio=rien spécialisés*socio=uv4 dispensés dans des établissements*socio=rien de 
soins*socio=rien tertiaires*socio=ec sans que l'état*socio=ac de santé*socio=et du*socio=rien pays*socio=ac y gagne beaucoup pour 
l'argent*socio=ec1 dépensé. Une trop *socio=rien petite partie *socio=nil  va à des opérations*socio=rien peu 
coûteuses*socio=ec2, mais fort*socio=rien efficaces*socio=uv4, comme le dépistage et le traitement*socio=rien des 
*socio=et maladies infectieuses *socio=nil  et de en vie*socio=uv1 plus de 9 millions*socio=rien de nouveau-nés*socio=rien - 
en réorientant vers des programmes*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et des services*socio=ec1 
cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4 la moitié*socio=rien environ, en moyenne*socio=rien, des 
dépenses_publiques*socio=et qui vont maintenant à des services*socio=ec1 d'un*socio=rien *socio=rien faible 
rapport coût-efficacité*socio=ec1.*socio=nil  

*socio=nil  Il faut, enfin, promouvoir la diversité*socio=uv1 et la concurrence*socio=ec1 dans le 
financement*socio=ec1 et la fourniture*socio=ec1 des services_de_santé*socio=et. Le financement*socio=ec1 de 
la *socio=et santé publique *socio=nil  et des services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4 par l'État*socio=ac 
laisserait la couverture*socio=ec1 *socio=rien du reste des*socio=nil  services*socio=ec1 cliniques*socio=et *socio=nil  à la charge*socio=rien 
des particuliers*socio=rien, généralement par assurance*socio=uv1 interposée, ou de l'assurance*socio=uv1 
sociale*socio=et. La réglementation*socio=et des marchés*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 privée*socio=et peut 
renforcer ceux-ci en les incitant à rechercher *socio=rien un large taux de*socio=nil  
couverture*socio=ec1 *socio=nil  et à maîtriser*socio=rien leurs coûts*socio=ec1. Même quand il s'agit de services*socio=ec1 
cliniques*socio=et financés par l'État*socio=ac, on peut encourager la concurrence*socio=ec1 et l'intervention*socio=et 
du*socio=rien secteur_privé*socio=et dans l'offre*socio=rien de services*socio=ec1 et contribuer à améliorer l'efficacité*socio=uv3 
du*socio=rien secteur_privé*socio=et en générant et en diffusant des éléments*socio=rien d'information*socio=rien 
dont la connaissance*socio=ec2 est*socio=rien essentielle*socio=uv4. La combinaison*socio=rien de toutes ces 
mesures*socio=et se traduira par une amélioration*socio=uv1 de l'état*socio=ac de santé*socio=et et aura 
pour effet*socio=rien de contenir les coûts*socio=ec1 tout en augmentant la satisfaction*socio=uv3 du*socio=rien 
consommateur*socio=ac. 

L'expérience*socio=ec2 qu'en ont faite plusieurs pays_en_développement*socio=uv3 a montré 
qu'une réforme*socio=et en profondeur*socio=rien des politiques*socio=et de santé*socio=et *socio=rien est possible.*socio=nil  La*socio=nil  
communauté*socio=ac des*socio=nil  bailleurs*socio=ac de*socio=nil  fonds*socio=ec1 *socio=nil  peut y contribuer en en finançant le 
coût*socio=ec1 initial*socio=rien, en particulier*socio=rien dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1. La mise en 
place*socio=rien des réformes*socio=et dont on présente*socio=rien ici les *socio=rien grandes lignes *socio=nil  donnera aux 
gens*socio=ac, et surtout au milliard*socio=rien et quelques de pauvres*socio=uv2 que compte*socio=rien le monde*socio=rien, 
la possibilité*socio=rien de vivre*socio=rien plus longtemps, en meilleure*socio=rien santé*socio=et, une vie*socio=uv1 
plus productive*socio=uv4. 

L'Organisation_mondiale_de_la_santé*socio=et (OMS*socio=ac) a pleinement collaboré avec 
la banque_mondiale*socio=te à chaque stade*socio=te de l'établissement*socio=rien *socio=rien du Rapport.*socio=nil  *socio=nil  Je 
voudrais dire ici toute ma gratitude à l'OMS*socio=ac et à ses nombreux*socio=rien 
fonctionnaires*socio=ac qui, aux niveaux*socio=rien mondial*socio=te et régional*socio=te, ont facilité ce 
partenariat*socio=uv3. Le Rapport*socio=rien a beaucoup profité de leurs nombreuses*socio=rien 
compétences*socio=uv3 techniques*socio=rien. Dès la conception*socio=ec *socio=rien du Rapport,*socio=nil  l'*socio=nil OMS*socio=ac *socio=nil  a joué *socio=rien un 
rôle actif*socio=uv4,*socio=nil  *socio=nil  fournissant des données sur*socio=rien les divers *socio=rien aspects du 
développement*socio=uv3 *socio=nil  de la santé*socio=et et apportant un*socio=rien concours systématique*socio=rien pour de 
nombreuses*socio=rien consultations*socio=uv1 techniques*socio=rien. Peut-être l'aspect*socio=rien le plus 
important*socio=rien de la contribution*socio=uv1 de l'OMS*socio=ac a-t-il été*socio=rien sa participation*socio=uv3, aux 
côtés*socio=rien de la banque_mondiale*socio=te, à l'évaluation*socio=ec2 de la charge*socio=rien de morbidité 
globale*socio=rien, qui *socio=rien est un élément clé du présent Rapport.*socio=nil  *socio=nil  Il nous sera 
agréable*socio=rien de continuer à collaborer avec l'OMS*socio=ac dans la discussion*socio=rien et l'application*socio=rien 
des *socio=rien messages du présent Rapport.*socio=nil  Le*socio=nil  Fonds*socio=ec1 des*socio=nil  nations_unies*socio=ac *socio=nil  pour l'enfance*socio=uv1 
(UNICEF*socio=ac), des organismes*socio=ac bilatéraux*socio=et et d'autres institutions*socio=ac nous ont 
également aidés de leurs compétences*socio=uv3, et la banque_mondiale*socio=te leur est*socio=rien 
également reconnaissante. Ces remerciements*socio=rien adressés à titre*socio=ec personnel*socio=rien 
figurent dans une autre *socio=rien partie du Rapport.*socio=nil  

*socio=nil  Comme les précédents*socio=rien, le rapport_sur_le_développement_dans_le_monde*socio=rien 
1993 comprend les Indicateurs*socio=ec1 du*socio=rien développement*socio=uv3 dans le monde*socio=rien, qui 
présentent *socio=rien un certain nombre de*socio=nil  statistiques*socio=ec2 sociales*socio=et et*socio=nil  économiques*socio=ec1 
sur 127*socio=nil  pays*socio=ac.*socio=nil  Le*socio=nil  Rapport est une*socio=nil  étude*socio=ec2 des*socio=nil  
services_de_la_banque_mondiale*socio=te,*socio=nil  *socio=nil  et les opinions*socio=ec2 qui y sont exprimées ne 
reflètent pas nécessairement celles des Administrateurs*socio=ac ni des 
gouvernements*socio=ac qu'ils représentent. 

Lewis*socio=rien T: Preston*socio=ac. 

Président*socio=ac banque_mondiale*socio=te. 

Sommaire*socio=rien. 

Les 40 *socio=rien dernières années *socio=nil  ont vu l'espérance_de_vie*socio=ec1 s'améliorer plus qu'elle 
ne l'avait fait*socio=rien pendant toute la période*socio=te précédente*socio=rien de l'histoire*socio=te 
humaine. De 40 ans*socio=rien dans les pays_en_développement*socio=uv3 en 1950, elle y était 
passée à 63 ans*socio=rien en 1990. En 1950, sur*socio=rien 100 enfants*socio=ac, 28 mouraient avant 
leur *socio=rien cinquième anniversaire;*socio=nil  *socio=nil  en 1990, ils n'étaient plus que dix. La 
variole*socio=et, qui tuait plus de 5 millions*socio=rien de personnes*socio=ac par an*socio=rien au début*socio=rien des 
années*socio=rien 50, a entièrement disparu. Les vaccins*socio=et ont réduit de *socio=rien manière 
spectaculaire les*socio=nil  cas de*socio=nil  rougeole*socio=et *socio=nil  et de poliomyélite. Ce ne sont pas 
seulement des gains*socio=ec1 de bien-être*socio=uv1, directs*socio=ec1 et importants*socio=rien, que l'on doit 
à ces progrès*socio=uv1: on leur doit aussi d'avoir réduit le fardeau*socio=uv4 que 
représentent, pour l'économie*socio=ec1, des travailleurs*socio=ac en mauvaise*socio=rien santé*socio=et et 
des écoliers malades ou absents. Ces succès*socio=uv1 sont le résultat*socio=rien en partie*socio=rien 
de la croissance*socio=uv3 des revenus*socio=ec1 et des progrès*socio=uv1 que l'éducation*socio=et a *socio=rien faits un 
*socio=nil  peu partout dans le monde*socio=rien, et en partie*socio=rien des efforts*socio=uv1 déployés par les 
gouvernements*socio=ac pour étendre la couverture*socio=ec1 de services_de_santé*socio=et que le 
progrès*socio=uv1 technologique*socio=ec1 venait, par ailleurs*socio=rien, enrichir. 

Mais, pour remarquables*socio=rien que soient ces améliorations*socio=uv1, d'énormes*socio=rien 
problèmes*socio=uv4 continuent à se poser. Dans les pays_en_développement*socio=uv3, les 
taux*socio=rien de mortalité*socio=et demeurent, en valeur*socio=ec1 absolue*socio=rien, à *socio=rien un niveau 
inacceptable*socio=uv4.*socio=nil  Les*socio=nil  taux de*socio=nil  mortalité*socio=et juvénile*socio=ac *socio=nil  y sont dix *socio=rien fois supérieurs 
*socio=nil  environ à ce qu'ils sont dans les pays*socio=ac à économie_de_marché*socio=ec1 bien*socio=rien 
établie. Si les taux*socio=rien de mortalité*socio=et des enfants*socio=ac de pays*socio=ac pauvres*socio=uv2 
arrivaient à n'être*socio=rien plus supérieurs*socio=rien à ce qu'ils sont dans les pays*socio=ac 
riches*socio=uv2, il mourrait 11 millions*socio=rien d'enfants*socio=ac de moins par an*socio=rien. Près de la 
moitié*socio=rien de ces décès évitables sont dus à des affections diarrhéiques et 
respiratoires aggravées par la malnutrition*socio=ec2. De plus, 7 millions*socio=rien d'adultes*socio=ac 
meurent chaque année*socio=rien d'affections qui auraient pu être*socio=rien évitées ou 
guéries à peu de frais*socio=ec1; à elle seule*socio=rien, la tuberculose*socio=et cause*socio=rien 2 millions*socio=rien 
de ces décès. Environ 400 000 femmes*socio=ac meurent de complications*socio=rien de 
grossesse*socio=rien et d'accouchement*socio=rien. Les taux*socio=rien de mortalité*socio=et maternelle*socio=uv1 sont, en 
moyenne*socio=rien, 30 fois*socio=rien plus élevés*socio=uv4 dans les pays_en_développement*socio=uv3 que dans 
les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 élevé*socio=uv4. 

Si la santé*socio=et s'est*socio=rien améliorée jusque dans les pays*socio=ac les plus pauvres*socio=uv2, le 
rythme*socio=rien en a été*socio=rien inégal. En 1960, au Ghana*socio=ac et en Indonésie*socio=ac, un*socio=rien enfant*socio=ac 
*socio=rien sur cinq *socio=nil  environ mourait avant d'atteindre l'âge*socio=rien de 5 ans*socio=rien - taux*socio=rien de 
mortalité*socio=et juvénile*socio=ac typique*socio=rien d'un*socio=rien *socio=rien grand nombre de*socio=nil  pays_en_développement*socio=uv3.*socio=nil  
*socio=nil  En 1990, ce taux*socio=rien avait baissé, en Indonésie*socio=ac, de moitié*socio=rien environ par 
rapport*socio=rien à 1960, mais il n'avait que légèrement baissé au Ghana*socio=ac. Le 
Tableau*socio=rien 1 présente*socio=rien, par région*socio=te, les progrès*socio=uv1 réalisés dans la réduction*socio=ec2 
de la mortalité*socio=et entre 1975 et 1990. (La Figure 1 illustre les régions*socio=te 
démographiques*socio=ec1 utilisées dans le Tableau*socio=rien 1 et en divers *socio=rien endroits du 
Rapport)*socio=nil .*socio=nil  

Après les*socio=nil  cas de*socio=nil  mortalité*socio=et prématurée,*socio=nil  une*socio=nil  part considérable *socio=nil  de la 
charge*socio=rien de morbidité est*socio=rien à mettre sur*socio=rien le compte*socio=rien de l'invalidité*socio=et, qu'elle 
soit le fait*socio=rien de la paralysie causée par la poliomyélite, de la cécité*socio=uv 
ou des souffrances qu'entraînent les psychoses graves*socio=rien. Pour mesurer la 
charge*socio=rien de morbidité, le *socio=rien présent Rapport *socio=nil  utilise le concept*socio=rien d'année*socio=rien de 
vie*socio=uv1 corrigée *socio=rien du facteur invalidité*socio=et *socio=nil  (AVCI), mesure*socio=rien qui tient compte*socio=rien à la 
fois*socio=rien des années*socio=rien de vie*socio=uv1 pleine*socio=rien que fait*socio=rien perdre un*socio=rien décès prématuré*socio=rien et de 
celles qui sont perdues pour cause*socio=rien d'invalidité*socio=et. Les pertes*socio=ec2 d'AVCI par 
personne*socio=rien varient énormément selon les régions*socio=te, variations*socio=rien qui tiennent 
principalement à des différences*socio=uv1 de mortalité*socio=et prématurée*socio=rien; les pertes*socio=ec2 d'AVCI 
pour cause*socio=rien d'invalidité*socio=et varient, elles, beaucoup moins (Figure 2). On 
appellera charge*socio=rien de morbidité globale*socio=rien (CMG) le total*socio=rien des AVCI perdues. 

Le *socio=rien monde est *socio=nil  confronté aujourd'hui à de nouveaux*socio=rien défis*socio=uv2, et non des 
moindres*socio=rien. D'ici à l'an*socio=rien 2000, le tribut de plus en plus lourd*socio=rien payé au 
syndrome immunodéficitaire acquis*socio=rien (SIDA*socio=rien) dans les pays_en_développement*socio=uv3 
pourrait facilement dépasser 1,8 million*socio=rien de décès par an*socio=rien, effaçant 
ainsi les gains*socio=ec1 de réduction*socio=ec2 de mortalité*socio=et obtenus au terme*socio=rien de décennies*socio=te 
de durs efforts*socio=uv1. La résistance accrue du*socio=rien parasite du*socio=rien paludisme*socio=et aux 
médicaments actuellement utilisés pourrait conduire, en l'espace*socio=rien d'une 
décennie*socio=te, à un*socio=rien doublement *socio=rien du nombre *socio=nil  des décès causés par cette maladie*socio=et, 
nombre*socio=rien qui passerait ainsi à près de 2 millions*socio=rien par an*socio=rien. Avec les 
progrès*socio=uv1 rapides*socio=rien réalisés dans la réduction*socio=ec2 de la morbidité juvénile*socio=ac et 
des taux*socio=rien de fécondité*socio=et, les systèmes*socio=rien de soins_de_santé*socio=et devront répondre 
à de nouvelles*socio=rien demandes*socio=et à mesure*socio=rien que le vieillissement des populations*socio=ac 
fera passer au *socio=rien premier plan de*socio=nil  coûteuses*socio=ec2 maladies*socio=et *socio=nil  non transmissibles d'adultes*socio=ac 
et de personnes_âgées*socio=ac. Les seuls*socio=rien décès de maladies*socio=et de coeur*socio=rien et de 
cancers dus au tabac*socio=ec1 auront probablement doublé pour atteindre 2 
millions*socio=rien par an*socio=rien dans les dix *socio=rien premières années du prochain siècle *socio=nil  et, si 
la physionomie*socio=rien actuelle*socio=te de la consommation*socio=ec1 de tabac*socio=ec1 se maintient, les 
pays_en_développement*socio=uv3 enregistreront plus de 12 millions*socio=rien de décès par 
an*socio=rien dans le *socio=rien second quart du prochain siècle.*socio=nil  

Les*socio=nil  systèmes de*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  et leurs problèmes*socio=uv4. 

Bien*socio=rien que les services_de_santé*socio=et ne constituent qu'un*socio=rien *socio=rien seul facteur *socio=nil  dans 
l'explication*socio=rien des succès*socio=uv1 passés*socio=te, l'importance*socio=rien de leur rôle*socio=rien dans le 
*socio=rien monde en développement*socio=uv3 ne*socio=nil  fait aucun*socio=nil  doute.*socio=nil  Les*socio=nil  mesures*socio=et de*socio=nil  *socio=et santé 
publique *socio=nil  qui ont *socio=rien été prises *socio=nil  ont provoqué l'éradication*socio=ec de la variole*socio=et et 
ont *socio=rien été déterminantes *socio=nil  dans la réduction*socio=ec2 des décès causés par des 
maladies*socio=et de l'enfance*socio=uv1 contre lesquelles un*socio=rien vaccin*socio=et peut immuniser. L'expansion*socio=ec2 
et l'amélioration*socio=uv1 des soins*socio=rien cliniques*socio=et ont sauvé de la mort des millions*socio=rien 
de personnes*socio=ac souffrant de maladies*socio=et ou de blessures*socio=rien infectieuses*socio=et. Mais 
il se pose aussi, à propos*socio=rien des systèmes*socio=rien de santé*socio=et, de gros*socio=rien problèmes*socio=uv4 qui, 
s'ils ne sont pas résolus, ralentiront la *socio=rien marche du progrès*socio=uv1 *socio=nil  vers la 
réduction*socio=ec2 de la charge*socio=rien de mortalité*socio=et prématurée*socio=rien et d'invalidité*socio=et et 
contrarieront les efforts*socio=uv1 déployés pour relever les nouveaux*socio=rien défis*socio=uv2 
lancés contre la santé*socio=et et répondre aux menaces*socio=uv4 de maladies*socio=et d'apparition*socio=rien 
récente*socio=rien. 

- Mauvaise*socio=rien allocation*socio=et des ressources*socio=ec1. On dépense*socio=ec1 des deniers publics*socio=et en 
interventions*socio=et de santé*socio=et à faible*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1 - en opérations*socio=rien 
chirurgicales pour la plupart*socio=rien des cancers, par exemple*socio=rien - alors que des 
interventions*socio=et critiques*socio=uv et d'un*socio=rien excellent rapport*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1, 
comme le traitement*socio=rien de la tuberculose*socio=et et des maladies*socio=et sexuellement 
transmissibles (MST), demeurent insuffisamment financées. Dans certains 
pays*socio=ac, *socio=rien un seul centre *socio=nil  hospitalo-universitaire peut absorber jusqu'à 20% 
ou davantage du*socio=rien budget*socio=ec1 du*socio=rien ministère*socio=ac de la santé*socio=et, alors que la 
quasi-totalité*socio=rien des interventions*socio=et d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport coût-efficacité*socio=ec1 se*socio=nil  
fait parfaitement*socio=nil  bien *socio=nil  dans des établissements*socio=rien de *socio=rien catégorie inférieure.*socio=nil  

*socio=nil  - Inéquité *socio=rien du système.*socio=nil  Les*socio=nil  pauvres*socio=uv2 *socio=nil  n'ont pas accès*socio=uv1 aux 
services_de_santé*socio=et de base*socio=rien et les soins*socio=rien qu'ils reçoivent sont de *socio=rien piètre 
qualité.*socio=nil  Une*socio=nil  part *socio=nil  disproportionnée des dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et de l'État*socio=ac va 
aux *socio=rien catégories aisées,*socio=nil  *socio=nil  que ce soit sous forme*socio=rien de soins*socio=rien gratuits*socio=ec ou à 
coût*socio=ec1 réduit dispensés dans des établissements*socio=rien de soins_de_santé*socio=et 
tertiaires*socio=ec ultramodernes ou sous forme*socio=rien de subventions*socio=ec1 versées aux 
caisses*socio=ec1 d'assurances privées*socio=et et publiques*socio=et. 

- Inefficacité*socio=uv3 *socio=rien du système.*socio=nil  Une*socio=nil  grande partie *socio=nil  de l'argent*socio=ec1 dépensé pour 
la santé*socio=et est*socio=rien de l'argent*socio=ec1 gaspillé parce qu'on achète des produits*socio=ec 
pharmaceutiques*socio=ec1 de marque*socio=rien au lieu*socio=rien de se contenter de médicaments 
génériques, parce que le déploiement et l'encadrement*socio=rien des agents*socio=ac de 
santé*socio=et sont mal*socio=rien organisés et parce que les lits*socio=rien d'hôpitaux*socio=et sont 
sous-utilisés. 

- Explosion des coûts*socio=ec1. Dans certains pays_en_développement*socio=uv3 à revenu*socio=ec1 
intermédiaire*socio=rien, les dépenses*socio=ec1 de soins_de_santé*socio=et augmentent beaucoup plus 
que les revenus*socio=ec1. L'augmentation*socio=ec2 *socio=rien du nombre *socio=nil  des généralistes et des 
spécialistes*socio=ac, l'apparition*socio=rien de nouvelles*socio=rien technologies*socio=ec1 médicales*socio=et et l'expansion*socio=ec2 
de l'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et liée au *socio=rien système du paiement*socio=ec1 *socio=nil  à l'acte se 
conjuguent pour générer une demande*socio=ec1 en croissance*socio=uv3 rapide*socio=rien de tests, d'interventions*socio=et 
et de traitements*socio=rien coûteux*socio=ec2. 

Les dépenses*socio=ec1 mondiales*socio=te de santé*socio=et et donc aussi les possibilités*socio=rien de 
mésallocation, de gaspillage*socio=uv3 et de répartition*socio=uv3 inéquitable*socio=uv2 des 
ressources*socio=ec1 sont énormes*socio=rien. En 1990, pour l'ensemble*socio=rien *socio=rien du monde,*socio=nil  le*socio=nil  total 
des*socio=nil  dépenses*socio=ec1 en*socio=nil  services_de_santé*socio=et,*socio=nil  tant*socio=nil  publiques*socio=et que*socio=nil  privées*socio=et,*socio=nil  s'*socio=nil est 
élevé*socio=uv4 aux*socio=nil  alentours *socio=nil  de 1 700 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1, soit 8% du*socio=rien produit*socio=ec 
mondial*socio=te. Les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 élevé*socio=uv4 ont dépensé près de 90% de ce montant*socio=ec1, 
pour une moyenne*socio=rien de 1 500 dollars*socio=ec1 par personne*socio=rien. A eux seuls*socio=rien, les 
États-unis*socio=ac consommaient 41% *socio=rien du total mondial*socio=te,*socio=nil  *socio=nil  soit plus de 12% de leur 
produit_national_brut*socio=rien (PNB*socio=ec1). Les pays_en_développement*socio=uv3 dépensaient 
environ 170 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1, soit 4% de leur PNB*socio=ec1, pour une moyenne*socio=rien 
de 41 dollars*socio=ec1 par personne*socio=rien - moins de un*socio=rien trentième du*socio=rien montant*socio=ec1 dépensé 
par les pays*socio=ac riches*socio=uv2. 

Dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1, les hôpitaux*socio=et et dispensaires publics*socio=et, 
qui représentent la plus *socio=rien grande partie des*socio=nil  soins *socio=nil  dispensés par la 
médecine*socio=et moderne*socio=uv2, sont souvent inefficaces*socio=uv4: la prise*socio=rien des décisions*socio=rien y 
est*socio=rien fortement centralisée, leurs *socio=et allocations budgétaires sont*socio=nil  sujettes*socio=rien 
*socio=nil  à de grandes*socio=rien fluctuations*socio=ec2 et leurs équipes*socio=rien dirigeantes ainsi que leur 
personnel*socio=ac de santé*socio=et manquent de motivation. Les producteurs*socio=ac de *socio=rien soins du 
secteur_privé*socio=et *socio=nil  - principalement des organisations_non_gouvernementales*socio=et (ONG*socio=ac) 
religieuses*socio=uv en Afrique*socio=ac et la *socio=et médecine privée *socio=nil  ainsi que des praticiens 
non patentés en Asie*socio=ac du*socio=rien Sud*socio=te - sont souvent d'une plus grande*socio=rien efficacité*socio=uv3 
technique*socio=rien que le secteur_public*socio=et et assurent un*socio=rien service*socio=ec1 réputé de 
*socio=rien meilleure qualité,*socio=nil  *socio=nil  mais l'État*socio=ac ne *socio=rien fait rien *socio=nil  pour les aider. Dans les 
pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1, les pauvres*socio=uv2 se trouvent souvent lésés parce qu'une 
très *socio=rien forte part des*socio=nil  dépenses_publiques*socio=et de*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  va à des services*socio=ec1 
hospitaliers*socio=et très coûteux*socio=ec2 dont bénéficient de manière*socio=rien disproportionnée 
des populations*socio=ac urbaines*socio=te mieux loties. En Indonésie*socio=ac, l'État*socio=ac a eu beau*socio=rien, 
dans les années*socio=rien 80, faire des efforts*socio=uv1 concertés pour améliorer les 
services_de_santé*socio=et pour les pauvres*socio=uv2, les subventions*socio=ec1 publiques*socio=et de santé*socio=et 
au dixième*socio=rien le plus riche*socio=uv2 des ménages*socio=ac étaient encore, en 1990, près du*socio=rien 
triple de celles qui allaient au dixième*socio=rien le plus pauvre*socio=uv2. 

Dans les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien, les gouvernements*socio=ac subventionnent 
fréquemment *socio=rien un système d'*socio=nil assurance*socio=uv1 *socio=nil  qui ne protège que les relativement 
riches*socio=uv2 - petite*socio=rien minorité*socio=ac aisée dans le cas*socio=rien de l'assurance*socio=uv1 privée*socio=et en 
afrique_du_sud*socio=te et au Zimbabwe*socio=ac et, en amérique_latine*socio=ac, la catégorie*socio=rien plus 
nombreuse*socio=rien de la main-d'_oeuvre*socio=rien industrielle*socio=ec1 couverte par l'assurance*socio=uv1 
publique*socio=et obligatoire*socio=uv2 (dite assurance*socio=uv1 sociale*socio=et). Le gros*socio=rien de la population*socio=ac 
doit le plus souvent, surtout les pauvres*socio=uv2, payer*socio=rien de sa poche les soins*socio=rien 
qu'elle reçoit et s'en remettre à des services_publics*socio=et parfois 
largement inaccessibles. Au Pérou*socio=ac, par exemple*socio=rien, plus de 60% des pauvres*socio=uv2 
doivent faire plus d'une heure*socio=rien de route*socio=et pour se rendre dans *socio=rien un centre 
de*socio=nil  soins_de_santé*socio=et primaires,*socio=nil  *socio=nil  contre moins de 3% dans le cas*socio=rien des riches*socio=ac. 
Et les soins*socio=rien qu'ils reçoivent sont de *socio=rien piètre qualité:*socio=nil  insuffisance*socio=uv3 *socio=nil  de 
médicaments et d'équipements*socio=ec1; *socio=rien longues attentes et*socio=nil  consultations*socio=uv1 brèves;*socio=nil  
*socio=nil  fréquence des erreurs*socio=uv4 de diagnostic*socio=rien et des traitements*socio=rien contre-indiqués. 

Dans les anciennes économies*socio=ec1 socialistes*socio=et, où il est*socio=rien de tradition*socio=uv1 que l'État*socio=ac 
finance*socio=ec1 et dispense les soins_de_santé*socio=et, ceux-ci sont gratuits*socio=ec en 
principe*socio=rien et la population*socio=ac est*socio=rien largement protégée*socio=rien. Il en est*socio=rien résulté - 
mais en apparence*socio=rien seulement - une plus grande*socio=rien équité*socio=uv1. En réalité*socio=ec2, les 
gens*socio=ac de condition*socio=rien plus aisée paient discrètement de leur poche pour 
être*socio=rien mieux soignés: environ 25% des coûts*socio=ec1 de santé*socio=et en Roumanie*socio=ac et 20% 
en Hongrie*socio=ac, par exemple*socio=rien, représentent des dessous de table*socio=rien versés en 
échange*socio=ec1 de produits*socio=ec pharmaceutiques*socio=ec1 et des gratifications glissées à 
des personnels*socio=ec1 de santé*socio=et. L'inefficacité*socio=uv3 est*socio=rien également répandue *socio=rien du fait 
*socio=nil  que ce *socio=rien système est *socio=nil  fortement centralisé, bureaucratique*socio=et et fermé à ce 
que peut souhaiter la population*socio=ac. Les gouvernements*socio=ac ont mis *socio=rien du temps *socio=nil  à 
assurer la sécurité*socio=uv1 des travailleurs*socio=ac et à protéger l'environnement*socio=et et 
ils ont négligé de lancer des campagnes*socio=rien efficaces*socio=uv4 contre des 
comportements*socio=rien personnels*socio=ec1 malsains - notamment contre la consommation*socio=ec1 d'alcool 
et de cigarettes. Ces *socio=rien dernières années,*socio=nil  le*socio=nil  passage progressif*socio=uv2 *socio=nil  de ces 
économies*socio=ec1 à l'économie_de_marché*socio=ec1 s'est*socio=rien accompagné d'une très forte*socio=rien 
chute des dépenses_publiques*socio=et de santé*socio=et en valeur*socio=ec1 réelle*socio=ec2. Le 
secteur_public*socio=et a souffert de graves*socio=rien pénuries*socio=ec2 de médicaments et d'équipement*socio=ec1, 
ainsi que de compétences*socio=uv3 pour gérer des établissements*socio=rien de soins*socio=rien en 
pleine*socio=rien transformation*socio=ec2. Cela a eu pour conséquences*socio=rien une baisse*socio=ec2 de moral*socio=uv 
parmi le personnel*socio=ac et une dégradation*socio=uv3 de la qualité*socio=rien des soins*socio=rien. 

*socio=rien Rôles respectifs *socio=nil  de l'État*socio=ac et du*socio=rien marché*socio=ec1 dans le domaine*socio=rien de la santé*socio=et. 

Trois considérations*socio=rien, qui plaident pour *socio=rien un rôle majeur *socio=nil  de l'État*socio=ac dans 
le secteur_de_la_santé*socio=et, devraient guider la réforme*socio=et de celui-ci. 

- Beaucoup de services*socio=ec1 qui ont rapport*socio=rien avec la santé*socio=et, comme l'information*socio=rien 
et la lutte*socio=uv1 contre les maladies*socio=et contagieuses, sont des biens*socio=ec1 publics*socio=et. 
Qu'une personne*socio=rien utilise des informations*socio=rien de santé*socio=et ne signifie pas que 
d'autres en auront, de ce fait*socio=rien, moins: il n'est*socio=rien pas possible*socio=rien qu'une 
personne*socio=rien bénéficie des mesures*socio=et de lutte*socio=uv1 contre les moustiques agents*socio=ac de 
*socio=rien transmission du paludisme*socio=et *socio=nil  et pas une autre personne*socio=rien de la même région*socio=te. 
Parce que le marché*socio=ec1 tout *socio=rien seul produit *socio=nil  trop peu de biens*socio=ec1 publics*socio=et d'une 
*socio=rien importance cruciale *socio=nil  pour la santé*socio=et, il faut que l'État*socio=ac intervienne pour 
en accroître l'offre*socio=rien. D'autres services_de_santé*socio=et ont d'importantes*socio=rien 
externalités: leur consommation*socio=ec1 par un*socio=rien individu*socio=ac a des *socio=rien incidences sur *socio=nil  d'autres. 
La vaccination*socio=et des enfants*socio=ac ralentit la transmission*socio=rien de la rougeole*socio=et et 
d'autres maladies*socio=et, générant ainsi une externalité positive*socio=uv4. Les 
pollueurs*socio=ac et ceux qui conduisent en état*socio=ac d'ivresse*socio=rien créent des 
externalités négatives*socio=rien. Les gouvernements*socio=ac doivent encourager les 
*socio=rien comportements générateurs *socio=nil  d'externalités positives*socio=uv4 et décourager les 
autres. 

- Dispenser aux pauvres*socio=uv2 des soins_de_santé*socio=et d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport 
coût-efficacité*socio=ec1 est un moyen de*socio=nil  lutte*socio=uv1 *socio=nil  contre la pauvreté*socio=uv1 efficace*socio=uv4 et 
socialement acceptable*socio=uv2. La plupart*socio=rien des pays*socio=ac considèrent l'accès*socio=uv1 à des 
soins_de_santé*socio=et de base*socio=rien comme un*socio=rien droit*socio=uv1 de l'homme*socio=ac, ce qui rejoint l'objectif*socio=uv4 
de "Santé*socio=et pour tous d'ici l'an*socio=rien 2000" de la conférence*socio=rien organisée à 
Alma-ata, en 1978, par l'Organisation_mondiale_de_la_santé*socio=et (OMS*socio=ac) et le 
Fonds*socio=ec1 des nations_unies*socio=ac pour l'enfance*socio=uv1 (UNICEF*socio=ac), conférence*socio=rien d'où est*socio=rien 
issu le mouvement*socio=ec2 des soins_de_santé*socio=et primaires*socio=rien. Le marché*socio=ec1 privé*socio=et ne 
donne pas aux pauvres*socio=uv2 suffisamment accès*socio=uv1 aux services*socio=ec1 cliniques*socio=et de 
première*socio=rien nécessité*socio=uv1 ou à l'assurance*socio=uv1 qui est*socio=rien souvent nécessaire*socio=rien pour 
payer*socio=rien ce genre*socio=rien de services*socio=ec1. Leur financement*socio=ec1 par l'État*socio=ac se justifie 
donc au nom*socio=rien de la lutte*socio=uv1 contre la pauvreté*socio=uv1. Ce financement*socio=ec1 peut prendre 
plusieurs formes*socio=rien: celle de subventions*socio=ec1 versées à des producteurs*socio=ac privés*socio=et 
et à des ONG*socio=ac qui servent les pauvres*socio=uv2; celle de bons*socio=rien que les pauvres*socio=uv2 
peuvent remettre au praticien de leur choix*socio=uv1; celle, enfin, de la 
prestation*socio=et, gratuite ou à coût*socio=ec1 réduit, de services_publics*socio=et aux pauvres*socio=uv2. 
- L'État*socio=ac pourra devoir*socio=rien intervenir pour remédier aux problèmes*socio=uv4 générés 
par l'incertitude*socio=uv3 et la *socio=rien défaillance du marché*socio=ec1 *socio=nil  de l'assurance*socio=uv1. Les 
grandes*socio=rien incertitudes*socio=uv3 qui entourent la probabilité*socio=ec2 de la maladie*socio=et et l'efficacité*socio=uv3 
des soins*socio=rien sont à l'origine*socio=rien de l'importance*socio=rien de la demande*socio=ec1 d'assurance*socio=uv1 
ainsi que des *socio=rien défauts observables *socio=nil  dans le *socio=rien fonctionnement du marché*socio=ec1 *socio=nil  de 
l'assurance*socio=uv1 privée*socio=et. L'une des raisons*socio=rien qui font que le marché*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 
privée*socio=et peut ne pas fonctionner de manière*socio=rien satisfaisante*socio=uv4 est*socio=rien que les 
*socio=rien variations du risque*socio=uv4 de*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  tendent à inciter les compagnies*socio=ac d'assurances 
à refuser d'assurer ceux-là mêmes qui ont le plus grand*socio=rien besoin*socio=uv1 d'assurance*socio=uv1 
maladie*socio=et - ceux qui sont déjà malades ou qui risquent fort*socio=rien de l'être*socio=rien. 
Une autre relève*socio=rien de l'"aléa*socio=rien de moralité*socio=uv": un*socio=rien assuré est*socio=rien moins porté à 
se montrer *socio=rien prudent face au*socio=nil  risque*socio=uv4 *socio=nil  et à la dépense*socio=ec1 et médecins*socio=ac et 
hôpitaux*socio=et peuvent se sentir incités, puisque la possibilité*socio=rien leur en *socio=rien est 
offerte,*socio=nil  *socio=nil  à donner aux patients plus de soins*socio=rien que leur état*socio=ac ne le 
justifie. Une troisième*socio=rien raison*socio=uv tient à l'asymétrie de l'information*socio=rien 
entre prestataire*socio=ac de soins*socio=rien et patient*socio=rien touchant le résultat*socio=rien de l'intervention*socio=et; 
le prestataire*socio=ac conseille le *socio=rien patient sur le*socio=nil  choix*socio=uv1 du traitement *socio=nil  et, 
lorsqu'il n'est*socio=rien pas désintéressé, ce conseil*socio=rien peut conduire à *socio=rien un excès 
de*socio=nil  traitement.*socio=nil  *socio=nil  Il résulte de ces deux dernières*socio=rien observations*socio=ec2 que, 
lorsque le marché*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 privée*socio=et n'est*socio=rien pas réglementé, les coûts*socio=ec1 
s'envolent sans que la santé*socio=et *socio=rien du patient *socio=nil  y gagne beaucoup. Les 
gouvernements*socio=ac ont donc *socio=rien un important rôle *socio=nil  à jouer à cet égard*socio=rien, soit en 
réglementant le marché*socio=ec1 privé*socio=et de l'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et, soit en pourvoyant 
à la mise en place*socio=rien de formules*socio=rien alternatives*socio=et, comme l'assurance*socio=uv1 sociale*socio=et, 
afin de réaliser une protection*socio=et aussi large*socio=rien que possible*socio=rien de la 
population*socio=ac et d'empêcher les coûts*socio=ec1 de monter indûment. 

Si les pouvoirs_publics*socio=et interviennent, il faut qu'ils le fassent 
intelligemment sous peine d'exacerber les problèmes*socio=uv4 mêmes qu'il s'agit 
de résoudre. Lorsqu'ils interviennent directement dans le 
secteur_de_la_santé*socio=et - par la mise en oeuvre*socio=rien de programmes*socio=et de *socio=et santé 
publique *socio=nil  ou le financement*socio=ec1 de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 
pour les pauvres*socio=uv2 - cela oblige à de *socio=rien difficiles décisions *socio=nil  touchant l'allocation*socio=et 
des ressources*socio=ec1 publiques*socio=et. Pour *socio=rien un total *socio=nil  donné de dépenses*socio=ec1, le 
contribuable*socio=ac et, dans certains pays*socio=ac, les bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1 veulent 
voir que l'argent*socio=ec1 dépensé procure le gain*socio=ec1 maximum*socio=rien de santé*socio=et. *socio=rien Un bon 
moyen *socio=nil  de mesurer ce que l'on obtient pour l'argent*socio=ec1 dépensé en 
services_de_santé*socio=et est*socio=rien de considérer le rapport*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1 de 
plusieurs interventions*socio=et et actes médicaux*socio=et - c'est-à-dire le ratio*socio=rien gains*socio=ec1 
de santédollars dépensés (AVCI gagnées). 

C'est*socio=rien seulement récemment que l'on a commencé à appliquer à la santé*socio=et l'analyse*socio=rien 
coût-efficacité*socio=ec1. Cela s'explique en partie*socio=rien par la difficulté*socio=uv4 de l'opération*socio=rien. 
On est*socio=rien souvent mal*socio=rien renseigné sur*socio=rien ce que coûtent les interventions*socio=et de 
santé*socio=et. Ces coûts*socio=ec1 varient selon les pays*socio=ac et l'expansion*socio=ec2 d'un*socio=rien service*socio=ec1 
peut les faire monter ou chuter brutalement. Certains groupes*socio=rien d'interventions*socio=et 
sont réalisés conjointement, et leurs coûts*socio=ec1 sont partagés. Néanmoins, 
l'analyse*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1 a déjà fait*socio=rien la preuve*socio=ec2 de son utilité*socio=rien comme 
instrument*socio=rien de choix*socio=uv1 entre diverses*socio=rien interventions*socio=et de santé*socio=et possibles*socio=rien 
ainsi que d'approche de problèmes*socio=uv4 particuliers*socio=rien de santé*socio=et, comme la 
propagation *socio=rien du SIDA.*socio=nil  

*socio=nil  Il ne suffit pas qu'une intervention*socio=et soit d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport 
coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  pour qu'il soit justifié d'y affecter des fonds_publics*socio=et. 
Les ménages*socio=ac peuvent acheter de la santé*socio=et avec leur propre*socio=rien argent*socio=ec1 et, 
quand ils sont bien*socio=rien informés, ils le font mieux que l'État*socio=ac ne peut le 
faire pour eux. Mais les ménages*socio=ac, eux aussi, veulent en avoir pour leur 
argent*socio=ec1 et, en leur communiquant les informations*socio=rien dont ils disposent sur*socio=rien 
le rapport*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1 de ce qui les intéresse, les gouvernements*socio=ac 
peuvent souvent aider le consommateur*socio=ac, le producteur*socio=ac et l'assureur*socio=ac à 
prendre leurs décisions*socio=rien en meilleure*socio=rien connaissance*socio=ec2 de cause*socio=rien. 

Politiques*socio=et à suivre pour atteindre l'objectif*socio=uv4 de santé*socio=et pour tous. 

Le *socio=rien présent Rapport *socio=nil  considère principalement la relation*socio=rien entre diverses*socio=rien 
politiques*socio=et possibles*socio=rien, tant à l'intérieur*socio=te qu'à l'extérieur*socio=te du*socio=rien 
secteur_de_la_santé*socio=et, et le résultat*socio=rien de cette politique*socio=et *socio=rien du point de*socio=nil  vue 
*socio=nil  de la santé*socio=et, et en particulier*socio=rien pour les pauvres*socio=uv2. L'encadré 1 résume le 
triple message*socio=rien qui est*socio=rien adressé aux pouvoirs_publics*socio=et et note qu'il *socio=rien est 
important *socio=nil  de continuer à investir dans le progrès*socio=uv1 scientifique*socio=ec2. 

- Comme croissance*socio=uv3 économique*socio=ec1 globale*socio=rien - et en particulier*socio=rien une 
croissance*socio=uv3 de nature*socio=rien à faire reculer la pauvreté*socio=uv1 - et éducation*socio=et sont 
deux *socio=rien facteurs déterminants *socio=nil  pour l'état*socio=ac de santé*socio=et des populations*socio=ac, il 
faut une bonne*socio=rien politique*socio=et macroéconomique*socio=ec1 qui fasse une *socio=rien grande place *socio=nil  à 
la lutte*socio=uv1 contre la pauvreté*socio=uv1. Il faut aussi développer l'éducation*socio=et de 
base*socio=rien, et surtout celle des filles*socio=ac, parce que la manière*socio=rien dont les 
ménages*socio=ac, et en particulier*socio=rien les mères, utilisent l'information*socio=rien et leurs 
*socio=ec1 moyens financiers *socio=nil  pour choisir leur style_de_vie*socio=uv1 - alimentation*socio=ec1, nombre*socio=rien 
d'enfants*socio=ac, soins_de_santé*socio=et, etc: - influe énormément sur*socio=rien la santé*socio=et des 
membres*socio=ac du*socio=rien ménage*socio=ac. 

- Les gouvernements*socio=ac des pays_en_développement*socio=uv3 devraient dépenser 
beaucoup moins - environ 50% de moins en moyenne*socio=rien - pour des 
interventions*socio=et d'un*socio=rien moins *socio=rien bon rapport coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  et, au contraire*socio=rien, 
doubler ou tripler ce qu'ils dépensent en programmes*socio=et de *socio=et santé publique 
de*socio=nil  base*socio=rien,*socio=nil  *socio=nil  comme les vaccinations*socio=et et la prévention*socio=uv3 *socio=rien du SIDA,*socio=nil  *socio=nil  et en 
services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1. *socio=rien Un ensemble minimum de*socio=nil  
services*socio=ec1 cliniques*socio=et de*socio=nil  première nécessité*socio=uv1 comprendrait*socio=nil  soins aux*socio=nil  enfants*socio=ac 
*socio=nil  malades, planning*socio=rien familial*socio=uv2, soins*socio=rien prénatals et d'accouchement*socio=rien, ainsi 
que traitement*socio=rien de la tuberculose*socio=et et des MST. Les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1 
devraient réaménager et accroître leurs dépenses_publiques*socio=et de santé*socio=et (et 
celle de bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1 ainsi que la part*socio=rien payée par les patients 
devront elles aussi augmenter) pour financer les programmes*socio=et de *socio=et santé 
publique *socio=nil  et l'ensemble*socio=rien minimum*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4 à 
offrir à leurs populations*socio=ac; *socio=rien un moindre réaménagement*socio=et serait*socio=nil  nécessaire 
*socio=nil  dans les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien. Soins*socio=rien tertiaires*socio=ec et services*socio=ec1 d'un*socio=rien 
*socio=rien moindre rapport coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  ne disparaîtraient pas pour autant, 
mais, si ces subventions*socio=ec1 profitent principalement aux riches*socio=ac, il 
faudrait, durant une période*socio=te de transition*socio=uv3, y mettre progressivement 
fin*socio=rien. 

- Parce que la qualité*socio=rien peut y gagner et que cela peut faire baisser les 
coûts*socio=ec1, les gouvernements*socio=ac devraient favoriser la concurrence*socio=ec1 et la 
diversité*socio=uv1 dans la production*socio=ec1 de services*socio=ec1 et de facteurs*socio=rien de santé*socio=et, 
notamment de médicaments, de fournitures*socio=ec1 et d'équipement*socio=ec1. Ceci pourrait 
comprendre, quand ce sera possible*socio=rien, des services*socio=ec1 de soins_de_santé*socio=et 
financés par l'État*socio=ac ou par l'assurance*socio=uv1 sociale*socio=et. On peut beaucoup faire 
aussi pour améliorer la qualité*socio=rien et l'efficacité*socio=uv3 des services_publics*socio=et de 
santé*socio=et par une action*socio=et combinée qui consisterait à décentraliser, à 
stimuler le zèle des chefs*socio=ac de service*socio=rien et des cliniciens par des 
incitations*socio=uv3, à assurer la formation*socio=et correspondante*socio=rien et à mettre en place*socio=rien 
des systèmes*socio=rien de gestion*socio=ec2. La mise en concurrence*socio=ec1 du*socio=rien secteur_public*socio=et et du*socio=rien 
secteur_privé*socio=et pourra y contribuer. Il faudra aussi une forte*socio=rien *socio=et action 
réglementaire des*socio=nil  gouvernements*socio=ac,*socio=nil  *socio=nil  notamment en ce qui concerne les 
services_de_santé*socio=et dispensés par le secteur_privé*socio=et afin d'en assurer la 
sécurité*socio=uv1 et la qualité*socio=rien et en ce qui concerne aussi le marché*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 
privée*socio=et pour favoriser l'accès*socio=uv1 de tous à sa protection*socio=et et décourager des 
pratiques*socio=et - comme celles du*socio=rien paiement*socio=ec1 à l'acte remboursé par un*socio=rien assureur*socio=ac 
en "tiers*socio=rien payant" - qui conduisent à une *socio=rien utilisation excessive des*socio=nil  
services*socio=ec1 *socio=nil  et à une escalade des coûts*socio=ec1. 

Améliorer l'environnement*socio=et économique*socio=ec1. 

Les progrès*socio=uv1 réalisés en matière*socio=rien de revenu*socio=ec1 et d'éducation*socio=et ont, presque 
partout, permis*socio=rien aux ménages*socio=ac d'améliorer leur état*socio=ac de santé*socio=et. Dans les 
années*socio=rien 80, même dans des pays*socio=ac où la moyenne*socio=rien des revenus*socio=ec1 a baissé, les 
taux*socio=rien de mortalité*socio=et des moins de 5 ans*socio=rien ont diminué de près de 30%. Mais 
la baisse*socio=ec2 de mortalité*socio=et juvénile*socio=ac a été*socio=rien plus de deux fois*socio=rien plus forte*socio=rien dans 
les pays*socio=ac où la moyenne*socio=rien des revenus*socio=ec1 avait augmenté de plus de 1% par an*socio=rien. 
On voit donc que la poursuite*socio=rien de politiques_économiques*socio=ec1 de nature*socio=rien à 
générer une croissance*socio=uv3 soutenue est*socio=rien l'une des mesures*socio=et les plus 
importantes*socio=rien que les gouvernements*socio=ac puissent prendre pour améliorer l'état*socio=ac 
de santé*socio=et de leurs populations*socio=ac. 

Il n'y a pas de politique_économique*socio=ec1 plus efficace*socio=uv4 pour l'amélioration*socio=uv1 
de la santé*socio=et que d'élever le revenu*socio=ec1 des pauvres*socio=uv2, car ceux-ci seraient 
très probablement portés à consacrer leur surcroît*socio=rien de revenu*socio=ec1 à des 
dépenses*socio=ec1 de nature*socio=rien à améliorer leur état*socio=ac de santé*socio=et: en mangeant mieux, 
en consommant une eau*socio=ec1 salubre*socio=uv et en améliorant leur hygiène*socio=et et leur 
logement*socio=ec1. Et c'est*socio=rien chez les pauvres*socio=uv2 qu'il y a le plus à faire en 
matière*socio=rien de santé*socio=et, comme le montre la Figure 3 pour Porto*socio=ac Alegre, au 
Brésil*socio=ac. C'est*socio=rien pourquoi une politique*socio=et de promotion*socio=uv3 simultanée*socio=rien d'équité*socio=uv1 
et de croissance*socio=uv3 fera davantage pour la santé*socio=et que celle qui viserait 
uniquement*socio=rien la croissance*socio=uv3. 

Beaucoup de pays*socio=ac ont, dans les années*socio=rien 80, entrepris des programmes*socio=et de 
stabilisation_macroéconomique*socio=ec1 et d'ajustement*socio=et conçus pour remédier à 
leurs graves*socio=rien déséquilibres économiques*socio=ec1 et pour les mettre sur*socio=rien la voie*socio=rien 
d'une croissance*socio=uv3 durable*socio=uv4. Pareil*socio=rien ajustement*socio=et est*socio=rien, de toute évidence*socio=rien, 
nécessaire*socio=rien si l'on veut que l'état*socio=ac de santé*socio=et de la population*socio=ac s'améliore 
à long_terme*socio=rien. Mais, durant la période*socio=te de transition*socio=uv3, et surtout lorsque 
les premiers*socio=rien programmes*socio=et d'ajustement*socio=et ont été*socio=rien lancés, la récession*socio=ec2 et 
les coupes qu'il a fallu faire dans les dépenses_publiques*socio=et ont ralenti 
le rythme*socio=rien des améliorations*socio=uv1 de santé*socio=et. Toutefois, cet effet*socio=rien a *socio=rien été 
moindre *socio=nil  qu'on ne l'avait d'abord*socio=rien craint - ce qui tient en partie*socio=rien aux 
effets*socio=rien durables*socio=uv4 de dépenses*socio=ec1 faites précédemment pour améliorer la santé*socio=et 
et l'éducation*socio=et. Forts*socio=rien de cette expérience*socio=ec2, la plupart*socio=rien des pays*socio=ac s'efforcent 
aujourd'hui, dans leurs programmes*socio=et d'ajustement*socio=et, de rationaliser l'ensemble*socio=rien 
des dépenses*socio=ec1 de l'État*socio=ac, tout en continuant à faire, pour la santé*socio=et et l'éducation*socio=et, 
des dépenses*socio=ec1 d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport coût-efficacité*socio=ec1.*socio=nil  *socio=nil  Malgré ces améliorations*socio=uv1, 
il reste*socio=rien encore beaucoup à apprendre sur*socio=rien la manière*socio=rien de procéder pour 
mieux arriver à mener à bien*socio=rien les programmes*socio=et de stabilisation*socio=et et d'ajustement*socio=et 
tout en protégeant les pauvres*socio=uv2. 

Une politique*socio=et de promotion*socio=uv3 de la santé*socio=et appelle aussi un*socio=rien plus gros*socio=rien 
effort*socio=uv1 de scolarisation*socio=et. L'instruction*socio=et conduit davantage les individus*socio=ac 
à s'informer sur*socio=rien la santé*socio=et et à utiliser cette information*socio=rien plus 
efficacement que ceux qui n'en ont aucune, ou qui n'en ont guère. Ceci 
veut dire qu'une rapide*socio=rien expansion*socio=ec2 de l'instruction*socio=et - ce qui pourrait se 
faire, en partie*socio=rien, en élevant la barre *socio=rien du minimum de*socio=nil  scolarité*socio=et *socio=nil  (six 
*socio=rien années pleines,*socio=nil  par*socio=nil  exemple)*socio=nil  *socio=nil  exigé de tous - représente *socio=rien un moyen 
*socio=nil  relativement peu coûteux*socio=ec2 d'améliorer la santé*socio=et. L'éducation*socio=et des filles*socio=ac 
et des femmes*socio=ac est*socio=rien particulièrement bénéfique*socio=rien à la santé*socio=et des ménages*socio=ac, 
parce que ce sont surtout les femmes*socio=ac qui achètent et préparent la 
nourriture*socio=rien, font le ménage*socio=ac, prennent soin*socio=rien des enfants*socio=ac et des 
personnes_âgées*socio=ac, et engagent les *socio=rien premiers contacts *socio=nil  avec le monde*socio=rien de la 
santé*socio=et. Au-delà, une politique*socio=et gouvernementale*socio=ac d'affirmation*socio=rien des droits*socio=uv1 
des femmes*socio=ac, y compris de leurs droits*socio=uv1 économiques*socio=ec1, peut aussi 
contribuer au bien-être*socio=uv1 général*socio=rien et à l'amélioration*socio=uv1 de la santé*socio=et des 
ménages*socio=ac. 

Investir dans la *socio=et santé publique *socio=nil  et les services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4. 

Le gain*socio=ec1 de santé*socio=et par dollar*socio=ec1 dépensé varie énormément selon le type*socio=rien d'interventions*socio=et 
actuellement financées par les États*socio=ac. Une redistribution*socio=et des ressources*socio=ec1 
aux dépens*socio=uv2 des interventions*socio=et qui coûtent cher*socio=rien par AVCI gagnée en faveur*socio=rien 
de celles qui coûtent peu pourrait réduire de *socio=rien manière spectaculaire la*socio=nil  
charge *socio=nil  de morbidité sans augmentation*socio=ec2 des dépenses*socio=ec1. Ce financement*socio=ec1 d'un*socio=rien 
ensemble*socio=rien donné de mesures*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et d'interventions*socio=et 
cliniques*socio=et essentielles*socio=uv4 représente une première*socio=rien priorité*socio=uv4 pour l'État*socio=ac; 
cela fait*socio=rien, certains gouvernements*socio=ac pourront vouloir*socio=rien donner *socio=rien un sens plus*socio=nil  
large *socio=nil  à la notion*socio=rien de minimum*socio=rien national*socio=te. 

*socio=et Santé publique.*socio=nil  

L'*socio=nil action *socio=nil  de l'État*socio=ac dans de *socio=rien nombreux domaines *socio=nil  de la *socio=et santé publique *socio=nil  a 
déjà généré d'importants*socio=rien dividendes*socio=ec1. Les vaccinations*socio=et sauvent 
actuellement quelque 3 millions*socio=rien de vies par an*socio=rien. La mise en vente*socio=ec1 de 
préservatifs à des *socio=ec1 prix subventionnés *socio=nil  dans le but*socio=rien de prévenir la 
*socio=rien transmission du *socio=nil  VIH a donné de très *socio=rien bons résultats en*socio=nil  Ouganda*socio=ac,*socio=nil  au*socio=nil  Zaïre*socio=ac 
et*socio=nil  ailleurs.*socio=nil  La*socio=nil  diffusion d'*socio=nil informations sur les*socio=nil  dangers*socio=uv1 du tabac*socio=ec1 *socio=nil  et la 
taxation*socio=et de celui-ci et de l'alcool sont en train*socio=rien de modifier les 
comportements*socio=rien dans certains pays*socio=ac - encore qu'il s'agisse le plus 
souvent, jusqu'ici, de pays*socio=ac riches*socio=uv2. 

Il faudrait que les gouvernements*socio=ac prolongent ces efforts*socio=uv1 et aillent de 
l'avant en prenant d'autres initiatives*socio=rien de *socio=et santé publique également*socio=nil  
prometteuses*socio=rien.*socio=nil  *socio=nil  Plusieurs s'imposent à l'attention*socio=rien en raison*socio=uv de leur 
excellent rapport*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1: une AVCI peut se gagner pour un*socio=rien coût*socio=ec1 
remarquablement bas*socio=rien, coût*socio=ec1 qui, parfois, n'atteint pas 25 dollars*socio=ec1 et qui 
se situera souvent entre 50 et 150 dollars*socio=ec1. Entrent dans cette 
catégorie*socio=rien les *socio=rien activités suivantes:*socio=nil  

-*socio=nil  Vaccinations*socio=et.*socio=nil  

-*socio=nil  Administration de*socio=nil  soins_de_santé*socio=et *socio=nil  à l'école*socio=et. 

- Information*socio=rien et choix*socio=uv1 de services*socio=ec1 de *socio=et planification familiale *socio=nil  et de 
nutrition*socio=rien. 

- Mise en place*socio=rien de programmes*socio=et pour réduire la consommation*socio=ec1 de tabac*socio=ec1 et 
d'alcool. 

- *socio=et Action réglementaire,*socio=nil  diffusion*socio=rien d'*socio=nil informations*socio=rien et*socio=nil  réalisation*socio=uv1 *socio=nil  de 
quelques investissements_publics*socio=et pour améliorer le cadre*socio=rien de vie*socio=uv1. 

- Prévention*socio=uv3 *socio=rien du SIDA.*socio=nil  

*socio=nil  Il faudrait que les gouvernements*socio=ac fassent beaucoup plus d'efforts*socio=uv1 pour 
assurer l'expansion*socio=ec2 du*socio=rien Programme*socio=et élargi de vaccination*socio=et (PEV), qui 
protège actuellement contre six maladies*socio=et graves*socio=rien près de 80% des enfants*socio=ac 
*socio=rien du monde en développement*socio=uv3 pour*socio=nil  un coût*socio=ec1 *socio=nil  d'environ 1,4 milliard*socio=rien de 
dollars*socio=ec1 par an*socio=rien. Une extension*socio=rien de la *socio=rien portée du *socio=nil  PEV à 95% de tous les 
enfants*socio=ac *socio=rien du monde aurait*socio=nil  un impact significatif sur les*socio=nil  enfants*socio=ac de*socio=nil  
ménages*socio=ac pauvres*socio=uv2,*socio=nil  *socio=nil  qui constituent une part*socio=rien disproportionnée *socio=rien du nombre *socio=nil  de 
ceux que le PEV n'atteint pas encore. D'autres vaccins*socio=et, et en 
particulier*socio=rien ceux de l'hépatite B et de la fièvre jaune, pourraient 
venir s'ajouter aux six actuellement inclus dans le PEV, de même que 
des suppléments*socio=rien de vitamine A et d'iode. Dans la plupart*socio=rien des 
pays_en_développement*socio=uv3, *socio=rien pareille concentration d'*socio=nil interventions*socio=et *socio=nil  durant la 
*socio=rien première année de*socio=nil  vie*socio=uv1 *socio=nil  serait plus rentable*socio=ec2 qu'aucune mesure*socio=rien de santé*socio=et 
actuellement possible*socio=rien dans le monde*socio=rien. 

Viendrait ensuite, dans l'ordre*socio=rien des priorités*socio=uv4 gouvernementales*socio=et, la 
fourniture*socio=ec1 de médications peu coûteuses*socio=ec2 et hautement efficaces*socio=uv4 pour 
traiter les enfants*socio=ac d'âge*socio=rien scolaire*socio=et qui souffrent de schistosomiase, de 
vers intestinaux et de carences en micronutriments. Pour un*socio=rien coût*socio=ec1 d'environ 
1 à 2 dollars*socio=ec1 par enfant*socio=ac et par an*socio=rien, il serait possible*socio=rien de distribuer 
dans les écoles*socio=et des médications et des suppléments*socio=rien de micronutriments 
qui auraient pour effet*socio=rien d'améliorer considérablement*socio=rien l'état*socio=ac de santé*socio=et, 
l'assiduité aux cours*socio=rien et l'acquis*socio=uv2 scolaire*socio=et de centaines*socio=rien de millions*socio=rien d'enfants*socio=ac. 
On pourrait en outre apprendre aux enfants*socio=ac - enseignement*socio=et qui pourrait 
être*socio=rien donné par leurs maîtres*socio=rien ou par la radio*socio=et - à connaître le corps 
humain*socio=uv et à éviter ce qui, comme le tabac*socio=ec1 ou les relations*socio=rien sexuelles 
sans protection*socio=et, présente*socio=rien des risques*socio=uv4 pour leur santé*socio=et. 

Il faut que les gouvernements*socio=ac incitent les individus*socio=ac et les ménages*socio=ac à 
des *socio=rien comportements meilleurs *socio=nil  pour la santé*socio=et en faisant connaître les 
avantages*socio=rien de l'allaitement au sein*socio=rien et en informant sur*socio=rien la manière*socio=rien d'améliorer 
le régime*socio=et alimentaire*socio=ec1 des enfants*socio=ac. La Colombie*socio=ac, l'Indonésie*socio=ac et d'autres 
pays*socio=ac encore l'ont fait*socio=rien avec succès*socio=uv1. Il *socio=rien est important *socio=nil  aussi d'informer 
sur*socio=rien les *socio=rien avantages du planning familial*socio=uv2 et*socio=nil  sur les*socio=nil  possibilités *socio=nil  qui 
existent à cet égard*socio=rien. La diffusion*socio=rien de cette information*socio=rien pourra prendre 
des *socio=rien formes originales,*socio=nil  *socio=nil  ainsi qu'en témoignent*socio=rien les *socio=rien bons résultats 
*socio=nil  obtenus, au Kenya*socio=ac et au Zimbabwe*socio=ac, grâce*socio=rien à l'utilisation*socio=rien qui y a été*socio=rien 
faite de drames radiophoniques et du*socio=rien théâtre populaire. 

L'application*socio=rien de mesures*socio=et tendant à limiter*socio=rien la consommation*socio=ec1 de tabac*socio=ec1, d'alcool 
et d'autres *socio=rien substances créatrices *socio=nil  d'accoutumance - sous la forme*socio=rien, par 
exemple*socio=rien, de campagnes*socio=rien d'information*socio=rien, de taxes*socio=et, d'interdictions*socio=uv de 
publicité*socio=rien et, dans certains cas*socio=rien, de contrôle*socio=uv3 des importations*socio=ec1 - peut 
contribuer substantiellement à réduire les cas*socio=rien de maladies*socio=et chroniques*socio=rien 
des poumons, de maladies*socio=et de coeur*socio=rien, de cancer*socio=rien et de blessures*socio=rien. Si aucun 
changement*socio=uv3 n'intervient dans la consommation*socio=ec1 de tabac*socio=ec1, le nombre*socio=rien de 
décès prématurés*socio=rien dus au tabac*socio=ec1 dans le *socio=rien monde en développement*socio=uv3 *socio=nil  dépassera, 
dans 30 ans*socio=rien, celui que l'on prévoit pour le SIDA*socio=rien, la tuberculose*socio=et et les 
complications*socio=rien d'accouchement*socio=rien combinés. 

Les gouvernements*socio=ac doivent s'employer davantage à favoriser la création*socio=rien 
d'un*socio=rien environnement*socio=et plus salubre*socio=uv, surtout pour les pauvres*socio=uv2, plus 
fortement menacés dans leur santé*socio=et par les conditions*socio=rien dans lesquelles 
ils vivent: peu ou pas d'assainissement*socio=uv3, eau*socio=ec1 insuffisante*socio=uv4 et impropre*socio=rien à 
la consommation*socio=ec1, mauvaise*socio=rien hygiène*socio=et personnelle et alimentaire*socio=ec1, *socio=rien mauvaise 
évacuation des*socio=nil  ordures,*socio=nil  pollution*socio=et *socio=nil  de l'air*socio=rien dans des logements*socio=ec1 trop 
petits*socio=rien et de *socio=rien qualité inférieure.*socio=nil  *socio=nil  A eux tous, ces risques*socio=uv4 entrent pour 
près de 30% dans la charge*socio=rien de morbidité globale*socio=rien. Pour aider les pauvres*socio=uv2 
à améliorer leur cadre*socio=rien de vie*socio=uv1, les gouvernements*socio=ac peuvent mettre en 
*socio=rien place un appareil réglementaire*socio=et et*socio=nil  administratif*socio=et de*socio=nil  nature *socio=nil  à inciter 
des producteurs*socio=ac performants et responsables*socio=uv2 à offrir aux ménages*socio=ac les 
services*socio=ec1 qu'ils veulent et pour lesquels ils sont disposés à payer*socio=rien - 
approvisionnement*socio=ec1 en eau*socio=ec1, assainissement*socio=uv3, ramassage*socio=rien des ordures*socio=rien, 
fourneaux à combustion améliorée et logements*socio=ec1. Les gouvernements*socio=ac ont *socio=rien un 
rôle vital*socio=uv4 *socio=nil  à jouer dans la diffusion*socio=rien d'informations*socio=rien sur*socio=rien l'hygiène*socio=et et sa 
pratique*socio=et. Ils peuvent aussi assurer *socio=rien un meilleur usage des*socio=nil  ressources*socio=ec1 
publiques*socio=et *socio=nil  en cessant de subventionner des investissements*socio=ec1 d'eau*socio=ec1 et d'assainissement*socio=uv3, 
dont bénéficient les classes_moyennes*socio=rien. L'adoption*socio=et de textes*socio=rien législatifs*socio=et 
et réglementaires*socio=et de nature*socio=rien à donner aux pauvres*socio=uv2 une plus grande*socio=rien 
sécurité*socio=uv1 de jouissance*socio=rien de la terre*socio=ec1 qu'ils occupent encouragerait les 
familles*socio=uv1 à faible*socio=rien revenu*socio=ec1 à investir davantage dans des logements*socio=ec1 plus 
sûrs*socio=rien et plus salubres. 

La lutte*socio=uv1 contre la propagation *socio=rien du SIDA représente*socio=nil  un défi*socio=uv2 spécial *socio=nil  pour 
lequel une action*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  concertée s'impose. L'épidémie est*socio=rien 
déjà devenue un*socio=rien problème*socio=uv4 de *socio=et santé publique *socio=nil  dont l'extrême*socio=rien gravité 
préoccupe beaucoup de pays*socio=ac. Bien*socio=rien que sa propagation par des 
êtres_humains*socio=uv2 soit relativement récente*socio=rien, le VIH, le virus*socio=et qui provoque 
le SIDA*socio=rien, a, jusqu'ici, causé la mort de 2 millions*socio=rien de personnes*socio=ac et 
infecté quelque 13 millions*socio=rien d'autres. *socio=rien Certaines parties du monde en 
développement*socio=uv3 *socio=nil  sont déjà fortement infectées: en Afrique*socio=ac subsaharienne*socio=te, 
*socio=rien un adulte sur *socio=nil  40 en *socio=rien moyenne est déjà*socio=nil  porteur du virus*socio=et,*socio=nil  *socio=nil  et, dans 
certaines*socio=rien villes*socio=te, le *socio=rien taux est de*socio=nil  un sur *socio=nil  trois. En Thaïlande*socio=ac, *socio=rien un adulte 
sur 50*socio=nil  est *socio=nil  infecté. Plus de 90% des individus*socio=ac infectés sont âgés*socio=rien de 15 
à 40 ans*socio=rien, qui sont les années*socio=rien économiquement les plus productives*socio=uv4 de 
leur vie*socio=uv1. Ils sont condamnés à contracter le SIDA*socio=rien et à mourir dans les 
dix années*socio=rien à venir. Les projections*socio=ec2 concernant l'évolution*socio=rien future*socio=rien de l'épidémie 
sont des plus sombres: d'après*socio=rien les prévisions*socio=ec2 de l'OMS*socio=ac, qui sont 
prudentes*socio=uv2, il y aura en l'an*socio=rien 2000 26 millions*socio=rien de cas*socio=rien d'infection par le 
VIH et 1,8 million*socio=rien de décès *socio=rien du SIDA par*socio=nil  an.*socio=nil  *socio=nil  En détruisant le système*socio=rien 
immunitaire de l'individu*socio=ac, le VIH aggravera aussi considérablement*socio=rien les 
risques*socio=uv4 de propagation d'autres maladies*socio=et, et en particulier*socio=rien de la 
tuberculose*socio=et. Dans les régions*socio=te durement touchées, la demande*socio=ec1 de 
*socio=rien traitement du SIDA *socio=nil  mettra à mal*socio=rien la capacité*socio=uv3 de *socio=rien traitement clinique *socio=nil  et 
causera une dégradation*socio=uv3 des soins*socio=rien pour les autres maladies*socio=et. 

Ce que les gouvernements*socio=ac doivent faire *socio=rien est clair:*socio=nil  *socio=nil  intervenir 
promptement s'ils ne veulent pas se trouver confrontés à une véritable*socio=rien 
épidémie. Des pays*socio=ac aussi divers que le Bangladesh*socio=ac, le Ghana*socio=ac et l'Indonésie*socio=ac 
ont en commun*socio=uv2 de réunir les *socio=rien conditions préalables *socio=nil  à une *socio=rien rapide 
transmission du *socio=nil  VIH - une nombreuse*socio=rien population*socio=ac de prostituées et des 
taux*socio=rien élevés*socio=uv4 de prévalence d'autres maladies*socio=et sexuellement transmises, 
comme la syphilis, la blennorragie et la chancrelle, qui facilitent la 
propagation du*socio=rien virus*socio=et *socio=rien du SIDA.*socio=nil  Une*socio=nil  action*socio=et énergique*socio=ec1 des*socio=nil  pouvoirs_publics*socio=et 
*socio=nil  s'impose pour réduire la *socio=rien transmission du *socio=nil  VIH. Il est*socio=rien particulièrement 
important*socio=rien que des efforts*socio=uv1 soient faits*socio=rien en direction*socio=rien des groupes*socio=rien de 
population*socio=ac à haut*socio=rien risque*socio=uv4: informer en vue*socio=rien de provoquer un*socio=rien changement*socio=uv3 
dans les comportements*socio=rien sexuels, faire distribuer des préservatifs et 
traiter les autres MST. Il y a beaucoup à gagner à intervenir de *socio=rien bonne 
heure *socio=nil  pour réduire la *socio=rien transmission du *socio=nil  VIH par les individus*socio=ac à haut*socio=rien 
risque*socio=uv4, mais, par la suite*socio=rien, le rapport*socio=rien coût-efficacité*socio=ec1 des 
interventions*socio=et diminue substantiellement. Ce que l'on dépense*socio=ec1 
actuellement en prévention*socio=uv3 *socio=rien du SIDA *socio=nil  dans les pays_en_développement*socio=uv3 - 
moins de 200 millions*socio=rien de dollars*socio=ec1 par an*socio=rien au total*socio=rien - est*socio=rien d'une 
insuffisance*socio=uv3 déplorable*socio=rien. C'est*socio=rien cinq*socio=rien à dix fois*socio=rien plus qu'il faudrait 
dépenser pour combattre*socio=rien cette épidémie encore à l'état*socio=ac naissant*socio=rien. 

Services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1. 

Les éléments*socio=rien d'un*socio=rien ensemble*socio=rien très économique*socio=ec1 de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de 
première*socio=rien nécessité*socio=uv1 varieront d'un*socio=rien pays*socio=ac à l'autre en fonction*socio=rien des 
besoins*socio=uv1 de santé*socio=et et *socio=rien du niveau de*socio=nil  revenu*socio=ec1.*socio=nil  Cet*socio=nil  ensemble *socio=nil  devra comprendre, 
au minimum*socio=rien, *socio=rien cinq groupes d'*socio=nil interventions*socio=et *socio=nil  dont chacun commande de très 
*socio=rien fortes charges *socio=nil  de morbidité. Ces *socio=rien cinq groupes *socio=nil  sont les suivants*socio=rien: 

- Services*socio=ec1 de soins*socio=rien de grossesse*socio=rien (avant, pendant et immédiatement après*socio=rien 
l'accouchement*socio=rien); une action*socio=et plus énergique*socio=ec1 pourrait prévenir le 
demi-million ou presque de décès maternels qui surviennent chaque année*socio=rien 
dans les pays_en_développement*socio=uv3. 

- Services*socio=ec1 de planning*socio=rien familial*socio=uv2; une amélioration*socio=uv1 de l'accès*socio=uv1 à ces 
services*socio=ec1 pourrait maintenir en vie*socio=uv1 jusqu'à 850 000 enfants*socio=ac de plus 
chaque année*socio=rien et éliminer jusqu'à 100 000 décès maternels qui 
surviennent chaque année*socio=rien. 

- Lutte*socio=uv1 contre la tuberculose*socio=et, principalement par thérapie*socio=rien 
médicamenteuse, pour combattre*socio=rien une maladie*socio=et qui tue plus de 2 millions*socio=rien 
de personnes*socio=ac par an*socio=rien, et qui en fait*socio=rien ainsi la *socio=rien principale cause *socio=nil  de décès 
d'adultes*socio=ac. 

- Lutte*socio=uv1 contre les MST, qui provoquent chaque année*socio=rien plus de 250 
millions*socio=rien de *socio=rien nouveaux cas de*socio=nil  maladies*socio=et *socio=nil  débilitantes, et parfois mortelles*socio=rien. 

- Soins*socio=rien aux *socio=ac jeunes enfants *socio=nil  atteints de maladies*socio=et fréquentes*socio=rien à leur âge*socio=rien - 
maladies*socio=et diarrhéiques, infections respiratoires aiguës, rougeole*socio=et, 
paludisme*socio=et et malnutrition*socio=ec2 aiguë*socio=rien - dont meurent, chaque année*socio=rien, près de 7 
millions*socio=rien d'enfants*socio=ac. 

Ces *socio=et interventions cliniques *socio=nil  sont toutes d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport 
coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  - ce coût*socio=ec1 étant sensiblement inférieur*socio=rien à 50 dollars*socio=ec1 par 
AVCI gagnée. 

*socio=rien Un ensemble minimum de*socio=nil  services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4 *socio=nil  comprendrait aussi 
une forme*socio=rien de traitement*socio=rien d'infections et de traumatismes mineurs*socio=rien, et, 
pour les problèmes*socio=uv4 de santé*socio=et auxquels les ressources*socio=ec1 actuelles*socio=te ne 
permettent pas de répondre pleinement, la fourniture*socio=ec1 de conseils*socio=ac et l'administration*socio=rien 
d'analgésiques. La prestation*socio=et en hôpital*socio=et de soins_de_santé*socio=et d'urgence*socio=rien 
autres que les interventions*socio=et mentionnées ci-dessus se fera au jour*socio=rien le 
jour*socio=rien, en fonction*socio=rien des capacités*socio=uv3 *socio=rien du moment *socio=nil  ainsi que des ressources*socio=ec1 
disponibles*socio=rien. Ces urgences comprendront, par exemple*socio=rien, le traitement*socio=rien de 
la plupart*socio=rien des fractures ainsi que les appendicectomies. En fonction*socio=rien 
des ressources*socio=ec1 dont ils disposent et de leurs valeurs*socio=ec1 sociales*socio=et, 
certains pays*socio=ac pourront définir*socio=rien leur ensemble*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de 
première*socio=rien nécessité*socio=uv1 de manière*socio=rien à y faire entrer une gamme*socio=rien d'interventions*socio=et 
bien*socio=rien plus large*socio=rien que le minimum*socio=rien envisagé ici. On pourrait y inclure, 
pour le traitement*socio=rien de certaines*socio=rien affections courantes*socio=te non transmissibles, 
sans que cela entraîne une forte*socio=rien augmentation*socio=ec2 des dépenses*socio=ec1, des mesures*socio=et 
relativement peu coûteuses*socio=ec2 pour l'effet*socio=rien qu'elles auraient. On pourrait 
ainsi envisager des protocoles de traitement*socio=rien des maladies*socio=et *socio=rien du coeur *socio=nil  par 
aspirine et médicaments antihypertensifs; le *socio=rien traitement du cancer du 
*socio=nil  col de l'utérus; le traitement*socio=rien de certaines*socio=rien psychoses à l'aide*socio=uv1 de 
médicaments; et des opérations*socio=rien de la cataracte. 

Beaucoup de services_de_santé*socio=et ont *socio=rien un niveau de*socio=nil  rentabilité*socio=ec1 tellement*socio=nil  
bas *socio=nil  que les gouvernements*socio=ac devront envisager de ne pas les inclure dans 
l'ensemble*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4. Dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien 
revenu*socio=ec1, ce pourrait être*socio=rien le cas*socio=rien de la cardiochirurgie; *socio=rien du traitement *socio=nil  (autre 
qu'analgésique) des cancers du*socio=rien poumon, du*socio=rien foie et de l'estomac, pour 
lesquels le taux*socio=rien de mortalité*socio=et est*socio=rien élevé*socio=uv4; des coûteuses*socio=ec2 thérapies 
médicamenteuses pour *socio=rien porteurs du *socio=nil  VIH; et des *socio=rien soins intensifs *socio=nil  aux bébés 
nés très prématurément*socio=rien. Il *socio=rien est difficile *socio=nil  de justifier d'utiliser des 
crédits*socio=ec1 de l'État*socio=ac pour ces thérapies, alors qu'on en manque*socio=rien pour des 
services*socio=ec1 d'un*socio=rien *socio=rien bien meilleur rapport coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  dont les principaux*socio=rien 
bénéficiaires*socio=ac sont les pauvres*socio=uv2. 

Largement adopté, l'ensemble*socio=rien minimum*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et aurait *socio=rien un 
impact *socio=nil  des plus positifs*socio=uv4 sur*socio=rien la santé*socio=et dans les pays_en_développement*socio=uv3. 
Si l'on pouvait l'appliquer à 80% de la population*socio=ac, cela permettrait de 
réduire de 24% dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1, et de 11% dans les pays*socio=ac à 
revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien, la charge*socio=rien actuelle*socio=te de morbidité (Tableau*socio=rien 2). L'impact*socio=rien 
estimatif*socio=rien qu'aurait l'application*socio=rien *socio=rien du minimum de*socio=nil  services*socio=ec1 cliniques*socio=et est 
plus*socio=nil  du double *socio=nil  de ce que serait celui des actions*socio=et de *socio=et santé publique 
*socio=nil  évoquées plus haut*socio=rien; une combinaison*socio=rien de ces deux programmes*socio=et aurait pour 
effet*socio=rien de réduire la morbidité de 32% dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1 et 
de 15% dans les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien, ce qui équivaudrait, 
calculé en nombre*socio=rien d'AVCI gagnées, à maintenir en vie*socio=uv1 9 millions*socio=rien de 
nouveau-nés*socio=rien de plus chaque année*socio=rien. 

Financement*socio=ec1 de l'opération*socio=rien. 

Tout ce qu'il faut, pour dispenser l'ensemble*socio=rien minimum*socio=rien de services*socio=ec1 
cliniques*socio=et, c'est*socio=rien un*socio=rien hôpital*socio=et de district, ce qui permet de maintenir à 
des niveaux*socio=rien de coûts*socio=ec1 modestes*socio=rien les versions minimales*socio=rien de l'ensemble*socio=rien de 
services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4. Le coût*socio=ec1 annuel*socio=rien par personne*socio=rien serait d'environ 
8 dollars*socio=ec1 dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1 et de 15 dollars*socio=ec1 dans les pays*socio=ac 
à revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien. Cette différence*socio=rien de coût*socio=ec1 tient à des 
différences*socio=uv1 de *socio=ec1 structures démographiques,*socio=nil  de*socio=nil  conditions*socio=rien 
*socio=nil  épidémiologiques et de coûts*socio=ec1 de main-d'_oeuvre*socio=rien entre les deux 
catégories*socio=rien de pays*socio=ac. Si l'on y ajoute le coût*socio=ec1 des interventions*socio=et de *socio=et santé 
publique *socio=nil  décrites ci-dessus, cela représente au total*socio=rien 12 dollars*socio=ec1 par 
personne*socio=rien dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1 et 22 dollars*socio=ec1 dans les pays*socio=ac à 
revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien. 

L'adoption*socio=et de ce paquet*socio=rien de mesures*socio=et dans tous les pays_en_développement*socio=uv3 
exigerait un*socio=rien quadruplement des dépenses*socio=ec1 de *socio=et santé publique,*socio=nil  *socio=nil  qui 
passeraient ainsi de 5 à 20 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 par an*socio=rien, et un*socio=rien 
doublement des dépenses*socio=ec1 de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1, 
qui, d'une vingtaine*socio=rien de milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1, passeraient à 40 
milliards*socio=rien. Dans les pays*socio=ac les plus pauvres*socio=uv2, l'État*socio=ac dépense*socio=ec1 en général*socio=rien 
pour la santé*socio=et dans les 6 dollars*socio=ec1 par personne*socio=rien et le total*socio=rien des dépenses*socio=ec1 
de santé*socio=et s'élève à environ 14 dollars*socio=ec1 par personne*socio=rien. Dans ces pays*socio=ac, le 
financement*socio=ec1 d'un*socio=rien ensemble*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 
obligera à augmenter simultanément les dépenses*socio=ec1 des gouvernements*socio=ac, des 
*socio=ac organismes donateurs *socio=nil  et des patients et à réorienter les dépenses*socio=ec1 
actuelles*socio=te de l'État*socio=ac pour la santé*socio=et. Dans les pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien, 
où les dépenses_publiques*socio=et de santé*socio=et sont en moyenne*socio=rien de 62 dollars*socio=ec1 par 
personne*socio=rien, les 22 dollars*socio=ec1 de l'ensemble*socio=rien minimum*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et 
représentent un*socio=rien coût*socio=ec1 *socio=rien financièrement supportable à*socio=nil  condition *socio=nil  que la 
volonté*socio=uv1 politique*socio=et existe de transférer en faveur*socio=rien de programmes*socio=et de *socio=et santé 
publique *socio=nil  et de soins*socio=rien cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 des ressources*socio=ec1 
jusqu'ici affectées à des services*socio=ec1 discrétionnaires d'un*socio=rien *socio=rien faible rapport 
coût-efficacité*socio=ec1.*socio=nil  *socio=nil  Cela ne pourra pas se faire *socio=rien du jour au*socio=nil  lendemain,*socio=nil  *socio=nil  mais 
il *socio=rien est important *socio=nil  d'engager ces actions*socio=et et de les mener à bien*socio=rien aussi 
rapidement que possible*socio=rien avant que groupes_d'_intérêts*socio=uv1 et inertie 
bureaucratique*socio=et aient eu le temps*socio=rien de miner l'élan*socio=rien réformateur*socio=uv. 

Une question*socio=rien critique*socio=uv2 se pose à propos*socio=rien de la mise en place*socio=rien d'un*socio=rien 
ensemble*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1: quelle doit être*socio=rien 
la part*socio=rien de l'État*socio=ac dans son financement*socio=ec1? Celui-ci doit-il payer*socio=rien pour 
tout_le_monde*socio=rien, ou seulement pour les pauvres*socio=uv2? Le gros*socio=rien problème*socio=uv4 que 
présente*socio=rien la prise_en_charge*socio=uv3 *socio=rien totale du financement*socio=ec1 *socio=nil  par l'État*socio=ac est*socio=rien que 
cela revient à subventionner les riches*socio=ac, qui ont les moyens*socio=ec1 de payer*socio=rien le 
coût*socio=ec1 des services*socio=ec1 qu'ils reçoivent, et que cela laisse d'autant moins 
de ressources*socio=ec1 publiques*socio=et à investir pour les pauvres*socio=uv2. Une politique*socio=et qui 
oblige ceux qui en ont les moyens*socio=ec1 à supporter la totalité*socio=rien ou une *socio=rien partie 
du coût*socio=ec1 des*socio=nil  services*socio=ec1 *socio=nil  qu'ils reçoivent se justifie pour des raisons*socio=rien d'équité*socio=uv1, 
mais elle n'est*socio=rien pas sans inconvénients*socio=uv4. Souvent, le coût*socio=ec1 administratif*socio=et 
*socio=rien du ciblage est élevé*socio=uv4 *socio=nil  et l'exclusion*socio=uv des riches*socio=ac et des catégories*socio=rien à 
revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien risque*socio=uv4 d'entraîner une érosion*socio=ec2 du*socio=rien soutien*socio=uv3 
politique*socio=et en *socio=rien faveur du programme*socio=et,*socio=nil  *socio=nil  ainsi qu'une baisse*socio=ec2 dans le 
financement*socio=ec1 et une dégradation*socio=uv3 de la qualité*socio=rien des soins*socio=rien. De plus, des 
problèmes*socio=uv4 d'escalade des coûts*socio=ec1 et d'accès*socio=uv1 à l'assurance*socio=uv1 dans le cas*socio=rien des 
groupes*socio=rien à haut*socio=rien risque*socio=uv4 peuvent compliquer les choses*socio=rien en cas*socio=rien de 
financement*socio=ec1 privé*socio=et. C'est*socio=rien pour ces raisons*socio=rien que, dans la plupart*socio=rien des 
pays_membres*socio=ac de l'Organisation_de_coopération_et_de_développement_économiques*socio=ec1 
(OCDE*socio=ac), les gouvernements*socio=ac financent (ou font financer), pour la 
quasi-totalité*socio=rien de la population*socio=ac, des ensembles*socio=rien de soins*socio=rien et 
services_essentiels*socio=uv4 largement définis*socio=rien. 

Dans les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1, où les dépenses_publiques*socio=et de santé*socio=et sont 
actuellement inférieures*socio=rien au coût*socio=ec1 d'un*socio=rien ensemble*socio=rien de services*socio=ec1 de première*socio=rien 
nécessité*socio=uv1, une *socio=rien certaine forme de*socio=nil  ciblage est inévitable.*socio=nil  *socio=nil  Si les riches*socio=ac 
choisissent déjà de ne pas faire appel*socio=rien aux services*socio=ec1 du*socio=rien secteur_public*socio=et 
parce qu'ils préfèrent, pour leur qualité*socio=rien et leur commodité*socio=rien, ceux du*socio=rien 
secteur_privé*socio=et, le *socio=rien ciblage est assez*socio=nil  facile.*socio=nil  La*socio=nil  formule du "*socio=nil financement*socio=ec1 
communautaire*socio=ac"*socio=nil ,*socio=nil  *socio=nil  selon laquelle centres*socio=rien de santé*socio=et et pharmacies de la 
communauté*socio=ac font *socio=rien payer un montant*socio=ec1 modique *socio=nil  à ceux qui font appel*socio=rien à leurs 
services*socio=ec1, peut, elle aussi, contribuer à la fois*socio=rien à améliorer la qualité*socio=rien 
des soins*socio=rien et, lorsque les honoraires*socio=ec1 sont perçus et gérés localement*socio=rien, à 
assurer le financement*socio=ec1 des services*socio=ec1. Ce type*socio=rien de financement*socio=ec1 a été*socio=rien 
pratiqué avec *socio=rien un certain succès*socio=uv1 par*socio=nil  un grand nombre de*socio=nil  pays*socio=ac d'*socio=nil Afrique*socio=ac 
*socio=nil  dans le cadre*socio=rien d'une initiative*socio=rien de l'UNICEF*socio=ac et de l'OMS*socio=ac, dite "Initiative*socio=rien 
de Bamako". Néanmoins, l'expérience*socio=ec2, jusqu'ici, tend à montrer que l'introduction*socio=rien 
du*socio=rien paiement*socio=ec1 des actes à des niveaux*socio=rien qui ne découragent pas les pauvres*socio=uv2 
sera probablement plus utile*socio=uv4 comme moyen*socio=rien de réaliser des gains*socio=ec1 d'efficacité*socio=uv3 
technique*socio=rien (par exemple*socio=rien, en facilitant l'offre*socio=rien de médicaments) que pour 
mobiliser de substantielles*socio=rien recettes*socio=ec1 sur*socio=rien une base*socio=rien nationale*socio=te. 

Réformer les systèmes*socio=rien de santé*socio=et: promouvoir la diversité*socio=uv1 et la 
concurrence*socio=ec1. 

*socio=rien Un gros effort*socio=uv1 de*socio=nil  réforme*socio=et des*socio=nil  systèmes de*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  ainsi que de 
redistribution*socio=et des dépenses_publiques*socio=et sera nécessaire*socio=rien si l'on veut 
assurer des *socio=et services_de_santé publique de*socio=nil  base*socio=rien *socio=nil  ainsi que des services*socio=ec1 
cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1, tandis que le *socio=rien reste du 
système_de_santé*socio=et *socio=nil  ira vers l'autofinancement. C'est*socio=rien seulement en cessant, 
partiellement ou totalement, de financer des services*socio=ec1 cliniques*socio=et 
discrétionnaires que les gouvernements*socio=ac pourront concentrer leurs moyens*socio=ec1 
d'action*socio=et sur*socio=rien la mise en place*socio=rien de services*socio=ec1 de soins*socio=rien cliniques*socio=et d'un*socio=rien *socio=rien bon 
rapport coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  pour les pauvres*socio=uv2. Cela pourra se faire, par 
exemple*socio=rien, en faisant payer*socio=rien les patients de condition*socio=rien aisée qui se font 
soigner dans des hôpitaux*socio=et ou des services_publics*socio=et. Au Chili*socio=ac, au Kenya*socio=ac, 
au Lesotho*socio=ac et dans d'autres pays*socio=ac encore, on *socio=rien fait payer *socio=nil  une redevance 
plus élevée*socio=uv4 aux riches*socio=ac et à ceux qui sont couverts par une assurance*socio=uv1 et 
on y a entrepris le renforcement*socio=ec2 juridique*socio=et et administratif*socio=et des 
systèmes*socio=rien de facturation*socio=ec des patients et de recouvrement*socio=rien des recettes*socio=ec1. 

La promotion*socio=uv3 d'un*socio=rien type*socio=rien d'assurance*socio=uv1 autofinancé, qui présenterait l'avantage 
de ne plus faire bénéficier d'importantes*socio=rien et inéquitables subventions*socio=ec1 
des catégories*socio=rien de personnes*socio=ac relativement aisées*socio=rien qui sont couvertes par 
une assurance*socio=uv1, contribuerait aussi à libérer des fonds_publics*socio=et avec 
lesquels pourraient être*socio=rien financés des programmes*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et 
de soins*socio=rien cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1. En afrique_du_sud*socio=te, les 
abattements*socio=ec1 fiscaux*socio=et que l'État*socio=ac consent au titre*socio=ec des contributions*socio=uv1 à des 
assurances privées*socio=et représentent près *socio=rien du cinquième *socio=nil  de toutes ses 
dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et. L'amérique_latine*socio=ac subventionne beaucoup l'assurance*socio=uv1 
sociale*socio=et, soit sous forme*socio=rien d'abattements*socio=ec1 fiscaux*socio=et, de transferts*socio=rien directs*socio=ec1 
aux caisses*socio=ec1 de sécurité_sociale*socio=et en déficit*socio=ec1 d'exploitation*socio=ec1, ou de 
participation*socio=uv3 de l'État*socio=ac aux contributions*socio=uv1 salariales*socio=ec1 des employés*socio=ac. 
Lorsque ce sont uniquement*socio=rien les couches*socio=ac aisées*socio=rien de la société*socio=ac qui en 
profitent, ces subventions*socio=ec1 doivent être*socio=rien réduites. 

Réformer conduira à cesser d'affecter de nouveaux*socio=rien crédits*socio=ec1 de santé*socio=et aux 
personnels*socio=ec1, matériels*socio=rien et équipements*socio=ec1 spécialisés*socio=uv4 *socio=rien du sommet *socio=nil  de la 
pyramide sanitaire*socio=uv2 pour en faire bénéficier, au contraire*socio=rien, l'ensemble*socio=rien 
de services*socio=ec1 largement accessibles*socio=uv2 dispensés dans des services*socio=ec1 et 
centres*socio=rien de santé*socio=et communautaires*socio=ac qui en constituent la base*socio=rien. Très peu d'interventions*socio=et 
d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport coût-efficacité*socio=ec1 *socio=nil  nécessitent des hôpitaux*socio=et ultramodernes 
et des médecins*socio=ac spécialisés*socio=uv4 - tout ce qui figure dans l'ensemble*socio=rien 
minimum*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 envisagé dans le 
*socio=rien présent Rapport peut*socio=nil  être *socio=nil  dispensé par des centres*socio=rien de santé*socio=et et des 
hôpitaux*socio=et de district. Et pourtant, ce type*socio=rien d'équipement*socio=ec1 spécialisé*socio=uv4 
absorbe partout une *socio=rien grande quantité de*socio=nil  ressources*socio=ec1 publiques*socio=et,*socio=nil  *socio=nil  et c'est*socio=rien 
un*socio=rien problème*socio=uv4 que sont souvent venus exacerber les investissements*socio=ec1 des 
bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1 en établissements*socio=rien de soins*socio=rien tertiaires*socio=ec. Dans les 
années*socio=rien 80, pour remédier à une surconcentration de ressources*socio=ec1 sur*socio=rien des 
équipements*socio=ec1 relativement spécialisés*socio=uv4, la Papouasie-nouvelle-guinée a 
décidé de limiter*socio=rien les dépenses*socio=ec1 hospitalières de l'État*socio=ac à 40% du*socio=rien budget*socio=ec1 
de *socio=rien fonctionnement du Ministère*socio=ac *socio=nil  de la santé*socio=et, ce qui est*socio=rien nettement 
au-dessous *socio=rien du pourcentage *socio=nil  qu'elles représentent dans la plupart*socio=rien des 
pays_en_développement*socio=uv3. 

Il faut que les gouvernements*socio=ac s'emploient plus résolument à mettre en 
oeuvre*socio=rien de bonnes*socio=rien politiques*socio=et de financement*socio=ec1 de la formation*socio=et (y compris 
les *socio=rien mécanismes du service*socio=ec1 national*socio=te)*socio=nil  *socio=nil  afin de contribuer à répondre aux 
besoins*socio=uv1 du*socio=rien pays*socio=ac en prestataires*socio=ac de *socio=rien soins primaires,*socio=nil  *socio=nil  et en particulier*socio=rien 
de personnel*socio=ac infirmier et de sages-femmes, ainsi qu'en personnel*socio=ac de 
*socio=et santé publique,*socio=nil  de*socio=nil  politique de*socio=nil  santé *socio=nil  et de gestion*socio=ec2. Ils devraient, 
parallèlement, moins subventionner, ou cesser complètement de 
subventionner, la formation*socio=et de spécialistes*socio=ac. Et un*socio=rien soutien*socio=uv3 accru de 
leur part*socio=rien aux systèmes*socio=rien d'information*socio=rien et à la recherche*socio=ec2 *socio=rien opérationnelle 
sur la*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  aiderait à déterminer l'orientation*socio=et à donner à la 
politique*socio=et de santé*socio=et de l'État*socio=ac. Une évaluation*socio=ec2 de la charge*socio=rien nationale*socio=te de 
morbidité, par exemple*socio=rien, conçue sur*socio=rien le modèle*socio=rien de la charge*socio=rien de morbidité 
globale*socio=rien, dont on utilise le concept*socio=rien dans le *socio=rien présent Rapport,*socio=nil  *socio=nil  ainsi qu'une 
information*socio=rien locale*socio=te sur*socio=rien le coût*socio=ec1 et l'efficacité*socio=uv3 relatifs*socio=rien de différentes*socio=rien 
interventions*socio=et permettraient aux gouvernements*socio=ac de déterminer leurs 
priorités*socio=uv4 de santé*socio=et. Des mesures*socio=et décisives*socio=rien sont à prendre dans tous les 
pays_en_développement*socio=uv3 pour remédier à l'inefficacité*socio=uv3 partout présente*socio=rien 
dans les programmes*socio=et et établissements*socio=rien de *socio=et soins_de_santé cliniques,*socio=nil  *socio=nil  et 
surtout dans les services_publics*socio=et. Faute de médicaments, de moyens*socio=ec1 de 
transport*socio=ec1 et d'entretien*socio=rien, dispensaires et programmes*socio=et de vulgarisation*socio=rien 
fonctionnent mal*socio=rien. Les hôpitaux*socio=et gardent les malades plus longtemps qu'il 
ne faudrait et leur organisation*socio=ec1 ainsi que leur gestion*socio=ec2 laissent 
beaucoup à désirer. Les pays*socio=ac paient trop cher*socio=rien des médicaments de faible*socio=rien 
efficacité*socio=uv3 et il se produit*socio=rien des vols ou des gaspillages de médicaments 
et de fournitures*socio=ec1 médicales*socio=et dans les magasins*socio=ec1 et hôpitaux*socio=et d'Etat*socio=rien. 

Dans le court_terme*socio=rien, c'est*socio=rien la pharmacie qui offre*socio=rien les plus *socio=rien grandes 
possibilités de*socio=nil  gains*socio=ec1 d'*socio=nil efficacité*socio=uv3.*socio=nil  Les*socio=nil  gouvernements*socio=ac *socio=nil  qui ont introduit 
la concurrence*socio=ec1 dans la passation*socio=et des_marchés*socio=ec1 de médicaments ont 
généralement réalisé des économies*socio=ec1 de 40 à 60%. On peut aussi établir, 
pour les problèmes*socio=uv4 de santé*socio=et majeurs*socio=rien de la population*socio=ac, des listes 
nationales*socio=te de médicaments de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 peu coûteux*socio=ec2. Beaucoup 
de pays*socio=ac l'ont fait*socio=rien, mais tous ne s'en servent pas pour guider le choix*socio=uv1 
et l'achat*socio=ec1 de médicaments pour le secteur_public*socio=et. On peut aussi 
réaliser des gains*socio=ec1 d'efficacité*socio=uv3 en adoptant de nouveaux*socio=rien protocoles de 
traitement*socio=rien et en utilisant différemment les équipements*socio=ec1. De même, la 
chirurgie ambulatoire peut remplacer certaines*socio=rien interventions*socio=et qui se 
font habituellement en hôpital*socio=et, ce qui entraînerait des économies*socio=ec1 
considérables*socio=rien. 

Dans le long_terme*socio=rien, la décentralisation*socio=et pourra *socio=rien être génératrice d'*socio=nil efficacité*socio=uv3 
*socio=nil  lorsqu'aux échelons *socio=rien inférieurs du système national*socio=te de*socio=nil  santé*socio=et les*socio=nil  
capacités*socio=uv3 *socio=nil  et le sens*socio=rien des responsabilités*socio=uv1 seront ce qu'ils doivent être*socio=rien. 
Quelques pays*socio=ac, comme le Botswana et le Ghana*socio=ac, ont délégué tout *socio=rien un 
ensemble de*socio=nil  fonctions de*socio=nil  gestion*socio=ec2 *socio=nil  à des offices*socio=rien régionaux*socio=te et de district 
du*socio=rien Ministère*socio=ac de la santé*socio=et, et d'autres, comme le Chili*socio=ac et la Pologne*socio=ac, 
ont transféré pouvoirs*socio=et de décision*socio=rien et ressources*socio=ec1 aux 
collectivités_locales*socio=ac. Leur expérience*socio=ec2 prouve que le succès*socio=uv1 *socio=rien est 
possible,*socio=nil  *socio=nil  mais aussi qu'une décentralisation*socio=et hâtive*socio=rien et sans préparation*socio=rien, 
parfois dictée par le *socio=rien seul souci *socio=nil  de répondre à des pressions*socio=ec2 politiques*socio=et, 
peut créer de nouveaux*socio=rien problèmes*socio=uv4. On peut encore réaliser des gains*socio=ec1 d'efficacité*socio=uv3 
en laissant une plus *socio=rien grande place au*socio=nil  secteur_privé*socio=et *socio=nil  dans la fourniture*socio=ec1 
des services*socio=ec1 cliniques*socio=et, à la fois*socio=rien ceux qu'un*socio=rien pays*socio=ac inclut au nombre*socio=rien des 
services_essentiels*socio=uv4 et ceux qui sont discrétionnaires de nature*socio=rien. Le 
secteur_privé*socio=et sert déjà une clientèle*socio=ac nombreuse*socio=rien et diverse*socio=rien dans les 
pays_en_développement*socio=uv3 et il y dispense souvent des services*socio=ec1 de 
*socio=rien meilleure qualité *socio=nil  sans les longues*socio=rien files d'attente et le 
sous-équipement qui caractérisent souvent les centres*socio=rien de santé*socio=et de l'État*socio=ac. 
Dans beaucoup de pays*socio=ac, médecine*socio=et et pharmacie privées*socio=et se heurtent à d'arbitraires*socio=uv4 
barrières*socio=rien juridiques*socio=et et administratives*socio=rien, et celles-ci doivent 
disparaître. Cela dit, il faut combattre*socio=rien la tendance*socio=rien de ceux qui font 
commerce*socio=ec1 des soins_de_santé*socio=et à prescrire plus de médicaments, plus d'interventions*socio=et 
et plus de diagnostics que cela n'est*socio=rien nécessaire*socio=rien; cela pourrait se 
faire, par exemple*socio=rien, en encourageant le secteur*socio=rien à but*socio=rien lucratif*socio=ec à 
abandonner la *socio=rien formule du paiement*socio=ec1 *socio=nil  à l'acte pour adopter celle du*socio=rien 
prépaiement (formule*socio=rien pratiquée, par exemple*socio=rien, dans les organisations*socio=ac de 
soins_de_santé*socio=et intégrés). 

On pourrait aussi subventionner les producteurs*socio=ac de soins_de_santé*socio=et du*socio=rien 
secteur_privé*socio=et qui assurent des services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 
aux pauvres*socio=uv2. Cela commence déjà à se faire et il faut poursuivre sur*socio=rien 
cette voie*socio=rien. Beaucoup de pays*socio=ac d'Afrique*socio=ac, comme le Malawi*socio=ac, l'Ouganda*socio=ac et 
la Zambie*socio=ac, subventionnent les dépenses*socio=ec1 de fonctionnement*socio=rien d'hôpitaux*socio=et et 
dispensaires ruraux*socio=ac rattachés à des églises*socio=et ainsi que la formation*socio=et de 
leur personnel*socio=ac de santé*socio=et. Au Bangladesh*socio=ac, au Kenya*socio=ac, en Thaïlande*socio=ac et dans 
d'autres pays*socio=ac encore, l'État*socio=ac, assisté*socio=rien par des bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1, 
soutient le travail*socio=ec1 des accoucheuses traditionnelles*socio=rien auprès des femmes*socio=ac 
enceintes*socio=rien pour les aider à mener à terme*socio=rien leur grossesse*socio=rien et à accoucher 
dans de *socio=rien bonnes conditions;*socio=nil  *socio=nil  il le fait*socio=rien aussi pour celui des guérisseurs 
traditionnels*socio=rien dans la lutte*socio=uv1 contre des *socio=et maladies infectieuses *socio=nil  comme le 


paludisme*socio=et, la diarrhée et le SIDA*socio=rien. L'action*socio=et réglementaire*socio=et *socio=rien est un des*socio=nil  
principaux moyens*socio=ec1 *socio=nil  dont disposent les gouvernements*socio=ac pour encourager le 
secteur_privé*socio=et à se faire producteur*socio=ec de soins_de_santé*socio=et. Dans la plupart*socio=rien 
des pays*socio=ac, il appartient aux pouvoirs_publics*socio=et d'assurer la qualité*socio=rien des 
soins_de_santé*socio=et dispensés par le secteur_privé*socio=et - par l'homologation des 
hôpitaux*socio=et et des laboratoires*socio=rien, par la délivrance d'autorisations d'exercer 
aux écoles*socio=et de médecine*socio=et et aux médecins*socio=ac, par la réglementation*socio=et de la 
vente*socio=ec1 des médicaments et par le contrôle*socio=uv3 des *socio=et pratiques médicales.*socio=nil  
Certains*socio=nil  pays*socio=ac *socio=nil  où la capacité*socio=uv3 de réglementation*socio=et gouvernementale*socio=ac est*socio=rien 
particulièrement faible*socio=rien pourraient, tout en s'employant à renforcer 
cette capacité*socio=uv3, envisager la formule*socio=rien de l'autoréglementation pour les 
producteurs*socio=ac de soins_de_santé*socio=et. Le Brésil*socio=ac en fait*socio=rien actuellement l'essai*socio=rien 
pour les associations*socio=ac locales*socio=te des hôpitaux*socio=et et les organismes*socio=ac de 
déontologie médicale*socio=et. 

Il est*socio=rien également important*socio=rien de réglementer l'assurance*socio=uv1. Dans certains 
pays*socio=ac, une partie*socio=rien de la population*socio=ac se voit privée*socio=et d'assurance*socio=uv1 parce qu'elle 
ne répond pas aux critères*socio=rien appliqués par les sociétés*socio=ac d'assurances 
privées*socio=et. Aux États-unis*socio=ac, des millions*socio=rien de personnes*socio=ac dont l'état*socio=ac de santé*socio=et 
présente*socio=rien de hauts*socio=rien risques*socio=uv4 - et qui ont donc grand*socio=rien besoin*socio=uv1 d'être*socio=rien 
assurées contre la maladie*socio=et - ne trouvent pas à s'assurer pour un*socio=rien coût*socio=ec1 
abordable*socio=rien. Il y a aussi le fait*socio=rien que certains organismes*socio=ac d'assurance*socio=uv1 
contribuent, semble-t-il, à faire monter les coûts*socio=ec1 des soins_de_santé*socio=et; 
ceci est*socio=rien particulièrement vrai*socio=rien des systèmes*socio=rien de prise_en_charge*socio=uv3 en tiers*socio=rien 
payant et de ceux qui remboursent les hôpitaux*socio=et et les médecins*socio=ac à l'acte 
pour tous les services*socio=ec1 dispensés. Tant en République*socio=ac de Corée*socio=ac, qui 
pratique*socio=et *socio=rien un système d'*socio=nil assurance*socio=uv1 sociale*socio=et universelle*socio=uv2,*socio=nil  *socio=nil  qu'aux États-unis*socio=ac, 
où l'assurance*socio=uv1 relève*socio=rien principalement du*socio=rien secteur_privé*socio=et, les 
soins_de_santé*socio=et absorbent déjà une part*socio=rien exceptionnellement élevée*socio=uv4 du*socio=rien PNB*socio=ec1 
- et les coûts*socio=ec1 continuent à monter. En Corée*socio=ac, par exemple*socio=rien, durant les 
années*socio=rien 80, les dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et sont passées*socio=rien de 3,7 à près de 7% du*socio=rien 
PNB*socio=ec1, en *socio=rien grande partie à*socio=nil  cause *socio=nil  de l'expansion*socio=ec2 de la couverture*socio=ec1 médicale*socio=et 
en tiers*socio=rien payant jointe à celle de la *socio=rien formule du paiement*socio=ec1 *socio=nil  à l'acte. 

Pour mettre fin*socio=rien aux pratiques*socio=et discriminatoires*socio=uv2 de certaines*socio=rien compagnies*socio=ac 
d'assurances et étendre la *socio=et protection médicale *socio=nil  de la population*socio=ac, on 
peut obliger les assureurs à diversifier davantage la couverture*socio=ec1 du*socio=rien 
risque*socio=uv4 contre lequel ils asssurent. Pour ce qui est*socio=rien de la maîtrise*socio=rien des 
coûts*socio=ec1, les gouvernements*socio=ac disposent d'un*socio=rien *socio=rien certain nombre d'*socio=nil options pour*socio=nil  
limiter les*socio=nil  montants*socio=ec1 *socio=nil  payés aux producteurs*socio=ac de santé*socio=et. L'une d'entre 
elles serait d'encourager le paiement*socio=ec1 préalable*socio=rien d'un*socio=rien montant*socio=ec1 fixe pour 
chaque personne*socio=rien, comme cela se fait*socio=rien maintenant dans les organisations*socio=ac 
de soins_de_santé*socio=et intégrés et comme le fait*socio=rien aussi le Service*socio=ec1 national*socio=te 
d'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et de Grande-bretagne*socio=ac. Une autre serait d'inciter les 
assureurs à négocier ensemble*socio=rien des tarifs*socio=et uniformes avec les médecins*socio=ac et 
les hôpitaux*socio=et, comme cela se passe dans le système*socio=rien d'assurance*socio=uv1 sociale*socio=et 
du*socio=rien Japon*socio=ac et dans celui de l'assurance*socio=uv1 privée*socio=et au Zimbabwe*socio=ac; ou bien*socio=rien 
encore, les assureurs eux-mêmes peuvent, comme au Brésil*socio=ac, fixer les 
montants*socio=ec1 qu'ils paieront pour tel ou tel acte médical*socio=et. Il existe une 
*socio=rien troisième option,*socio=nil  *socio=nil  dont on a fait*socio=rien, à *socio=rien petite échelle,*socio=nil  quelques*socio=nil  essais aux*socio=nil  
États-unis*socio=ac:*socio=nil  *socio=nil  celle de la concurrence*socio=ec1 "contrôlée". On vise simultanément 
les trois objectifs*socio=uv4 de rentabilisation des dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et, d'universalisation 
de la couverture*socio=ec1 médicale*socio=et et de maîtrise*socio=rien des coûts*socio=ec1 par une régulation*socio=et 
minutieuse de la concurrence*socio=ec1 entre compagnies*socio=ac qui proposent *socio=rien un ensemble 
*socio=nil  spécifié de soins_de_santé*socio=et pour une prime annuelle*socio=rien fixe. Chacune de ces 
formules*socio=rien a fait*socio=rien la preuve*socio=ec2 de son efficacité*socio=uv3, mais chacune également a 
montré ses limites*socio=rien et ses inconvénients*socio=uv4. Il n'existe pas de *socio=rien réponse 
simple aux*socio=nil  problèmes*socio=uv4 *socio=nil  qu'ont à résoudre les responsables*socio=ac de la politique*socio=et 
de santé*socio=et. 

Ce qu'il faudrait faire. 

L'adoption*socio=et, par les gouvernements*socio=ac des pays_en_développement*socio=uv3, des 
*socio=rien principales recommandations du présent Rapport *socio=nil  ferait faire un*socio=rien pas 
énorme*socio=rien vers l'amélioration*socio=uv1 de l'état*socio=ac de santé*socio=et des populations*socio=ac, et en 
particulier*socio=rien des ménages*socio=ac pauvres*socio=uv2, outre que cela contribuerait à 
contenir les dépenses*socio=ec1 de soins_de_santé*socio=et (Tableau*socio=rien 3). On sauverait des 
millions*socio=rien de vies et on économiserait des milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1. L'application*socio=rien 
de l'ensemble*socio=rien d'actions*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  ainsi que de soins*socio=rien cliniques*socio=et 
de première*socio=rien nécessité*socio=uv1, la poursuite*socio=rien de stratégies*socio=et de croissance*socio=uv3 
économique*socio=ec1 de nature*socio=rien à faire reculer la pauvreté*socio=uv1 et la réalisation*socio=uv1 d'investissements*socio=ec1 
accrus dans la scolarisation*socio=et des filles*socio=ac auraient le plus *socio=rien grand effet 
sur la*socio=nil  prévention*socio=uv3 *socio=nil  des décès et la diminution*socio=ec2 des cas*socio=rien d'invalidité*socio=et. La 
réduction*socio=ec2 des crédits*socio=ec1 attribués aux établissements*socio=rien de soins*socio=rien tertiaires*socio=ec, 
à la formation*socio=et de spécialistes*socio=ac et à la prestation*socio=et de soins*socio=rien cliniques*socio=et d'un*socio=rien 
coût-efficacité*socio=ec1 relativement faible*socio=rien ferait beaucoup pour l'efficacité*socio=uv3 
des dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et. Il en irait de même si l'on encourageait la 
concurrence*socio=ec1 dans la prestation*socio=et des services_de_santé*socio=et et si l'on 
entreprenait de réglementer l'assurance*socio=uv1 ainsi que les systèmes*socio=rien de 
rémunération*socio=ec1 des soins*socio=rien. 

Ces recommandations*socio=rien permettront de progresser plus aisément vers la 
réalisation*socio=uv1 de l'objectif*socio=uv4 proclamé dans la déclaration*socio=et de la conférence*socio=rien 
historique*socio=te de 1978 à Alma-ata, à savoir*socio=rien: "Donner à tous les peuples*socio=ac *socio=rien du 
monde,*socio=nil  *socio=nil  d'ici l'an*socio=rien 2000, *socio=rien un niveau de*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  qui leur permette de mener 
une vie*socio=uv1 socialement et économiquement productive*socio=uv4." L'adhésion*socio=uv1 à cet 
objectif*socio=uv4 a été*socio=rien réaffirmé par le Sommet*socio=rien mondial*socio=te pour les enfants*socio=ac de 1990. 
Près de 150 pays*socio=ac ont maintenant signé des engagements*socio=ec1 touchant la 
réalisation*socio=uv1 d'objectifs*socio=uv4 précis*socio=rien tendant à améliorer la santé*socio=et des femmes*socio=ac 
et des enfants*socio=ac (Encadré 2). Ces objectifs*socio=uv4 comprennent ce qui suit: 
réduire d'un*socio=rien tiers*socio=rien les taux*socio=rien de mortalité*socio=et juvénile*socio=ac (à condition*socio=rien que cela 
corresponde, au moins, à 70 pour 1 000 naissances*socio=et vivantes) au cours*socio=rien 
des années*socio=rien 90; réduire de moitié*socio=rien les taux*socio=rien de mortalité*socio=et maternelle*socio=uv1; 
vaincre définitivement*socio=rien la polio et réduire substantiellement l'incidence*socio=rien 
de morbidité et de mortalité*socio=et de plusieurs autres maladies*socio=et. Des 
engagements*socio=ec1 ont été*socio=rien pris également en vue*socio=rien d'apporter des améliorations*socio=uv1 
à l'éducation*socio=et, à la nutrition*socio=rien, à l'approvisionnement*socio=ec1 en eau*socio=ec1 et à l'assainissement*socio=uv3. 
Ces engagements*socio=ec1 mettent en lumière*socio=rien le potentiel*socio=uv4 politique*socio=et de programmes*socio=et 
d'action*socio=et conçus pour améliorer l'état*socio=ac de santé*socio=et des populations*socio=ac. 

Les *socio=rien principales recommandations du présent Rapport *socio=nil  seront diversement 
applicables*socio=rien aux pays*socio=ac selon l'état*socio=ac de leur économie*socio=ec1. Dans les pays*socio=ac à 
faible*socio=rien revenu*socio=ec1, l'accent*socio=rien devra être*socio=rien mis, une fois*socio=rien de plus, sur*socio=rien la 
nécessité*socio=uv1 d'assurer la scolarisation*socio=et des filles*socio=ac, de renforcer les 
programmes*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et de faire financer par l'État*socio=ac davantage 
de services*socio=ec1 cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1. Ces recommandations*socio=rien 
demeurent valables*socio=rien pour la plupart*socio=rien des pays*socio=ac à revenu*socio=ec1 intermédiaire*socio=rien, 
mais il y aurait intérêt*socio=uv1 aussi à réduire les subventions*socio=ec1 dont 
bénéficient l'assurance*socio=uv1 et les soins*socio=rien discrétionnaires, de sorte*socio=rien que 
ceci devrait *socio=rien être un élément clé des*socio=nil  nouvelles orientations*socio=et *socio=nil  à mettre en 
place*socio=rien. Les anciennes économies*socio=ec1 socialistes*socio=et devraient améliorer la 
gestion*socio=ec2 des *socio=et services_de_santé publique *socio=nil  et mettre en place*socio=rien des systèmes*socio=rien 
viables*socio=uv4 de financement*socio=ec1 des soins_de_santé*socio=et qui maintiennent le principe*socio=ec2 
de l'universalité*socio=uv1 de protection*socio=et tout en encourageant la concurrence*socio=ec1 
entre prestateurs de soins*socio=rien conscients*socio=uv2 des coûts*socio=ec1, deux domaines*socio=rien où il 
est*socio=rien particulièrement crucial*socio=rien d'agir. 

A *socio=rien première vue,*socio=nil  *socio=nil  il pourrait sembler que l'adoption*socio=et des *socio=rien principales 
recommandations du présent Rapport sera*socio=nil  chose facile.*socio=nil  *socio=nil  Pour arriver à 
toucher la *socio=rien majeure partie des*socio=nil  populations*socio=ac du monde en développement*socio=uv3 
*socio=nil  avec le programme*socio=et de mesures*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et de services*socio=ec1 cliniques*socio=et 
de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 envisagé, il faudrait réorienter la moitié*socio=rien de ce 
que l'État*socio=ac dépense*socio=ec1 actuellement pour d'autres soins*socio=rien de nature*socio=rien plus 
discrétionnaire*socio=ec. En réalité*socio=ec2, le changement*socio=uv3 sera difficile*socio=rien, car cela 
risque*socio=uv4 de provoquer une levée de boucliers de la part*socio=rien de ceux qui 
risquent d'y perdre - depuis les producteurs*socio=ac de services*socio=ec1 médicaux*socio=et 
jusqu'aux riches*socio=uv2 bénéficiaires*socio=ac de subventions*socio=ec1 publiques*socio=et en passant par 
les sociétés*socio=ac pharmaceutiques*socio=ec1 protégées*socio=rien. L'application*socio=rien de certains de 
ces changements*socio=uv3 demandera des années*socio=rien, car il ne s'agit de rien*socio=rien de moins 
que d'opérer une réorientation*socio=et majeure*socio=rien des ressources*socio=ec1 publiques*socio=et et de 
mettre en place*socio=rien de nouvelles*socio=rien capacités*socio=uv3 institutionnelles*socio=et. 

*socio=rien Un certain nombre de*socio=nil  pays_en_développement*socio=uv3 *socio=nil  ont déjà montré, ces 
*socio=rien dernières années,*socio=nil  *socio=nil  que de larges*socio=rien réformes*socio=et du*socio=rien secteur_de_la_santé*socio=et sont 
possibles*socio=rien quand il y a volonté*socio=uv1 politique*socio=et et que les changements*socio=uv3 à 
apporter au système_de_santé*socio=et sont conçus et mis en oeuvre*socio=rien par des 
planificateurs*socio=ac et des gestionnaires*socio=ac capables*socio=rien. Le Zimbabwe*socio=ac a décrété un*socio=rien 
moratoire de dix *socio=rien ans sur la*socio=nil  réalisation*socio=uv1 d'*socio=nil investissements*socio=ec1 nouveaux *socio=nil  dans 
les hôpitaux*socio=et centraux*socio=rien et décidé de concentrer son action*socio=et sur*socio=rien l'amélioration*socio=uv1 
des centres*socio=rien de santé*socio=et et autres infrastructures*socio=et de district. La Tunisie*socio=ac 
a transformé 11 grands*socio=rien *socio=et hôpitaux publics en*socio=nil  établissements*socio=rien 
*socio=nil  semi-autonomes en leur proposant de fortes*socio=rien incitations*socio=uv3 afin d'en 
obtenir*socio=rien de *socio=rien meilleurs résultats.*socio=nil  *socio=nil  Durant les années*socio=rien 80, le Chili*socio=ac a 
décentralisé tout son système*socio=rien de soins*socio=rien cliniques*socio=et primaires*socio=rien en faveur*socio=rien 
des collectivités_locales*socio=ac et incité secteur_public*socio=et et secteur_privé*socio=et à 
une plus grande*socio=rien concurrence*socio=ec1 dans la prestation*socio=et des services_de_santé*socio=et et 
les assurances. Enfin, la Corée*socio=ac et le costa_rica*socio=ac ont réalisé l'universalité*socio=uv1 
de couverture*socio=ec1 de leur population*socio=ac par l'assurance*socio=uv1 publique*socio=et. 

La communauté*socio=ac internationale*socio=te peut faire davantage pour la réforme*socio=et des 
politiques*socio=et de la santé*socio=et. En 1990, les bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1 ont décaissé 
dans les 4,8 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 d'aide*socio=uv1 à la santé*socio=et, ce qui représente 
environ 2,5% de tout ce qui est*socio=rien dépensé pour la santé*socio=et dans les 
pays_en_développement*socio=uv3, La part*socio=rien de cette aide*socio=uv1 dans l'effort*socio=uv1 total*socio=rien 
consenti pour le développement*socio=uv3 a légèrement baissé dans les années*socio=rien 80, 
revenant de 7 à 6%, et cela malgré tous les appels*socio=rien pour un*socio=rien 
investissement*socio=ec1 accru en valorisation*socio=uv3 des ressources_humaines*socio=ec1, et 
notamment en santé*socio=et. Il faut, dans *socio=rien un premier temps,*socio=nil  *socio=nil  que les bailleurs*socio=ac 
de fonds*socio=ec1 portent cette part*socio=rien à son niveau*socio=rien antérieur*socio=te. Un*socio=rien accroissement*socio=ec2 
plus substantiel*socio=rien de cette aide*socio=uv1 se justifie amplement, vu l'importance*socio=rien 
de la santé*socio=et pour la réduction*socio=ec2 de la pauvreté*socio=uv1 et compte*socio=rien tenu de l'énorme*socio=rien 
écart*socio=rien qui existe entre ce qui est*socio=rien actuellement dépensé et ce qu'il 
faudrait dépenser pour les programmes*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et la mise en 
place*socio=rien d'un*socio=rien minimum*socio=rien de services*socio=ec1 cliniques*socio=et. *socio=rien Un apport supplémentaire *socio=nil  de 2 
milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 par an*socio=rien permettrait de financer environ *socio=rien un quart *socio=nil  de 
ce que coûterait la stabilisation*socio=et de l'épidémie de SIDA*socio=rien (500 millions*socio=rien 
de dollars*socio=ec1) et le sixième*socio=rien des ressources*socio=ec1 *socio=rien supplémentaires nécessaires 
*socio=nil  pour que les pays*socio=ac à faible*socio=rien revenu*socio=ec1 soient à même de mettre en place*socio=rien l'ensemble*socio=rien 
de *socio=et soins_de_santé publique *socio=nil  et de services*socio=ec1 cliniques*socio=et envisagé pour leur 
population*socio=ac (1,5 milliard*socio=rien de dollars*socio=ec1 sur*socio=rien les 10 milliards*socio=rien dont il 
faudrait disposer). 

Une augmentation*socio=ec2 de l'aide*socio=uv1 extérieure*socio=te aux travaux*socio=rien de recherche*socio=ec2 médicale*socio=et 
principalement axés sur*socio=rien les problèmes*socio=uv4 majeurs*socio=rien de santé*socio=et des 
pays_en_développement*socio=uv3 - comme la recherche*socio=ec2 de nouveaux*socio=rien médicaments et 
de vaccins*socio=et nouveaux*socio=rien ou améliorés contre le paludisme*socio=et - pourrait être*socio=rien d'une 
très grande*socio=rien rentabilité*socio=ec1 et s'appuierait sur*socio=rien l' avantage_comparatif*socio=ec2 des 
*socio=ac pays donateurs *socio=nil  dans la conduite*socio=rien de la *socio=ec2 recherche scientifique.*socio=nil  Le*socio=nil  fait*socio=rien 
*socio=nil  que la *socio=rien majeure partie des*socio=nil  travaux de*socio=nil  recherche*socio=ec2 sur la*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  profite à 
beaucoup de pays*socio=ac est*socio=rien une autre justification*socio=uv3 de la nécessité*socio=uv1 d'une aide*socio=uv1 
des bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1, en particulier*socio=rien dans le cadre*socio=rien de mécanismes*socio=rien de 
collaboration*socio=uv1 internationale*socio=te aussi efficaces*socio=uv4 que le Programme*socio=et spécial*socio=rien 
de recherche*socio=ec2 et de formation*socio=et concernant les maladies*socio=et tropicales*socio=te. 

Les bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1 et les gouvernements*socio=ac des pays_en_développement*socio=uv3 
peuvent également beaucoup pour rendre plus efficace*socio=uv4 l'aide*socio=uv1 à la santé*socio=et. 
Ceci prend une *socio=rien importance particulière *socio=nil  dans les pays*socio=ac d'Afrique*socio=ac à faible*socio=rien 
revenu*socio=ec1, où l'aide*socio=uv1 représente déjà en moyenne*socio=rien 20% des dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et 
- et plus de la moitié*socio=rien au Burundi*socio=ac, en Guinée-bissau*socio=ac, au Mozambique*socio=ac, en 
Tanzanie*socio=ac et au Tchad. Même dans les autres régions*socio=te en développement*socio=uv3, où 
l'aide*socio=uv1 ne représente que 2% ou moins des dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et, *socio=rien un meilleur 
ciblage *socio=nil  et une gestion*socio=ec2 plus avisée de cette aide*socio=uv1 peuvent être*socio=rien les 
catalyseurs d'une nouvelle*socio=rien politique*socio=et. 

En réorientant l'argent*socio=ec1 des donateurs*socio=ac de telle manière*socio=rien qu'il serve à 
financer, non plus les dépenses*socio=ec1 des hôpitaux*socio=et et la formation*socio=et de 
spécialistes*socio=ac, mais les programmes*socio=et de *socio=et santé publique *socio=nil  et de soins*socio=rien 
cliniques*socio=et de première*socio=rien nécessité*socio=uv1 - en particulier*socio=rien la lutte*socio=uv1 contre la 
tuberculose*socio=et, le programme*socio=et PEV Plus, la prévention*socio=uv3 *socio=rien du SIDA *socio=nil  et la 
réduction*socio=ec2 de la consommation*socio=ec1 de tabac*socio=ec1 - on ferait *socio=rien un grand pas*socio=nil  sur la*socio=nil  
voie *socio=nil  de la réforme*socio=et. On pourrait en dire autant de la mise en place*socio=rien de 
capacités*socio=uv3. Les pays*socio=ac qui sont disposés à réformer profondément leur 
politique*socio=et de santé*socio=et devraient être*socio=rien de bons*socio=rien candidats*socio=ac à une augmentation*socio=ec2 
de l'aide*socio=uv1, y compris à un*socio=rien financement*socio=ec1 des coûts*socio=ec1 récurrents par les 
bailleurs*socio=ac de fonds*socio=ec1. Ceux-ci sont de plus en plus nombreux*socio=rien - et la 
banque_mondiale*socio=te figure parmi eux - à appuyer ce type*socio=rien de large*socio=rien réforme*socio=et 
sectorielle*socio=rien. Une meilleure*socio=rien coordination*socio=uv3 de l'action*socio=et des bailleurs*socio=ac de 
fonds*socio=ec1, surtout au niveau*socio=rien de chaque pays_en_développement*socio=uv3, ferait aussi 
beaucoup pour améliorer l'impact*socio=rien positif*socio=uv4 de l'aide*socio=uv1 sur*socio=rien la santé*socio=et, comme 
le montre l'expérience*socio=ec2 du*socio=rien Bangladesh*socio=ac, du*socio=rien Sénégal*socio=ac et du*socio=rien Zimbabwe*socio=ac. 

Le *socio=rien monde en développement*socio=uv3 *socio=nil  a tout à gagner à adopter de bonnes*socio=rien 
politiques*socio=et de santé*socio=et. Les *socio=rien dernières années *socio=nil  de la décennie*socio=te offrent de 
*socio=rien grandes possibilités de*socio=nil  changement*socio=uv3:*socio=nil  *socio=nil  de plus en plus de pays*socio=ac encouragent 
une large*socio=rien participation_politique*socio=et et la responsabilisation*socio=uv1 des 
services_publics*socio=et, les niveaux*socio=rien d'instruction*socio=et et de connaissances*socio=ec2 s'élèvent 
et la compréhension*socio=rien que l'on a de la biologie*socio=rien humaine, de la *socio=et santé 
publique *socio=nil  et des systèmes*socio=rien de soins_de_santé*socio=et ne cesse de s'améliorer. Si 
le choix*socio=uv1 de la politique*socio=et à suivre *socio=rien est bon,*socio=nil  les*socio=nil  gains*socio=ec1,*socio=nil  *socio=nil  pour le pays*socio=ac, 
seront énormes*socio=rien. Ce qui a *socio=rien été fait *socio=nil  dans le passé*socio=te pour réduire le poids*socio=rien 
des *socio=et maladies infectieuses *socio=nil  dans les pays_en_développement*socio=uv3 peut être*socio=rien 
maintenu et même accéléré. On peut ralentir, voire faire reculer, l'épidémie 
de SIDA*socio=rien. On peut, sans augmentation*socio=ec2 rapide*socio=rien des dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et, 
pourvoir aux problèmes*socio=uv4 récents*socio=rien que posent les maladies*socio=et non 
transmissibles dans les populations*socio=ac vieillissantes. Au *socio=rien bout du compte,*socio=nil  
*socio=nil  ceci donnera, à l'ensemble*socio=rien des populations*socio=ac *socio=rien du monde,*socio=nil  *socio=nil  et surtout au 
milliard*socio=rien et quelques de ceux qui vivent dans la pauvreté*socio=uv1, la 
possibilité*socio=rien de vivre*socio=rien plus longtemps, et en meilleure*socio=rien santé*socio=et, une vie*socio=uv1 
plus productive*socio=uv4. 

Les rôles*socio=rien de l'État*socio=ac et du*socio=rien marché*socio=ec1 dans le secteur_de_la_santé*socio=et. 

Les dépenses*socio=ec1 mondiales*socio=te de santé*socio=et se sont chiffrées à environ 1,700 
milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 en 1990, ce qui représente 8% du*socio=rien revenu*socio=ec1 mondial*socio=te. 
Plus de 1,000 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 venaient des États*socio=ac, soit près de 60% 
*socio=rien du total.*socio=nil  Sur *socio=nil  les 170 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1 consacrés à la santé*socio=et dans 
les pays_en_développement*socio=uv3 d'Afrique*socio=ac, d'Asie*socio=ac et d'amérique_latine*socio=ac, la 
moitié*socio=rien venait des États*socio=ac - 2% du*socio=rien PNB*socio=ec1 de ces régions*socio=te. Dans les 
économies_de_marché*socio=ec1 bien*socio=rien établies, où les dépenses*socio=ec1 totales*socio=rien de santé*socio=et se 
sont élevées*socio=uv4 à presque 1 500 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1, les États*socio=ac ont 
dépensé un*socio=rien peu plus de 900 milliards*socio=rien de dollars*socio=ec1, soit plus de 5% du*socio=rien PNB*socio=ec1 
(Tableau*socio=rien 3:1). La *socio=rien seule ampleur des*socio=nil  dépenses*socio=ec1 *socio=nil  que les États*socio=ac consacrent à 
la santé*socio=et fait*socio=rien qu'il est*socio=rien absolument indispensable*socio=uv4 de comprendre l'effet*socio=rien 
qu'ont les politiques*socio=et des gouvernements*socio=ac sur*socio=rien la santé*socio=et des populations*socio=ac. 
Mais les pouvoirs_publics*socio=et influent profondément sur*socio=rien la santé*socio=et par des 
voies*socio=rien moins directes*socio=rien - par les politiques*socio=et qu'ils adoptent en matière*socio=rien d'éducation*socio=et, 
d'alimentation*socio=ec1 en eau*socio=ec1, d'assainissement*socio=uv3 et dans d'autres *socio=rien secteurs 
importants *socio=nil  pour la santé*socio=et, ainsi que par les réglementations*socio=et auxquelles 
ils soumettent les systèmes*socio=rien de santé*socio=et, les prestataires*socio=ac de soins*socio=rien et les 
compagnies*socio=ac 
l'impact*socio=rien qu'ils ont sur*socio=rien le revenu*socio=ec1 des ménages*socio=ac et les niveaux*socio=rien d'instruction*socio=et 
(Chapitre*socio=rien 2), en finançant des *socio=et services_de_santé publique *socio=nil  et en 
fournissant directement des soins*socio=rien. Le rôle*socio=rien de l'État*socio=ac varie énormément 
d'un*socio=rien pays*socio=ac à l'autre, mais il *socio=rien est important *socio=nil  dans tous. 

Trois raisons*socio=rien d'ordre*socio=rien économique*socio=ec1 justifient et orientent l'action*socio=et de l'État*socio=ac 
dans le secteur_de_la_santé*socio=et. On en fait*socio=rien une analyse*socio=rien plus détaillée 
ci-dessous dans la section*socio=rien intitulée "Justification*socio=uv3 d'une action*socio=et de l'État*socio=ac". 

- Les pauvres*socio=uv2 n'ont pas toujours les moyens*socio=ec1 d'obtenir*socio=rien les 
soins_de_santé*socio=et propres*socio=rien à améliorer leur productivité*socio=uv et leur bien-être*socio=uv1. 
En investissant pour leur santé*socio=et, les pouvoirs_publics*socio=et peuvent faire 
reculer la pauvreté*socio=uv1 ou en atténuer les effets*socio=rien. 

- Certaines*socio=rien interventions*socio=et de santé*socio=et sont d'authentiques biens*socio=ec1 publics*socio=et ou 
créent d'importantes*socio=rien externalités positives*socio=uv4. Les marchés*socio=ec1 privés*socio=et n'en 
produiraient pas du*socio=rien tout ou n'en produiraient que trop peu. 

- Comme le fonctionnement*socio=rien des marchés*socio=ec1 de soins_de_santé*socio=et et de l'assurance*socio=uv1 
maladie*socio=et présentent des faiblesses*socio=rien, l'État*socio=ac peut améliorer le bien-être*socio=uv1 
en améliorant le fonctionnement*socio=rien de ces marchés*socio=ec1. 

Lorsqu'on examine les avantages*socio=rien que peut offrir une intervention*socio=et plus 
grande*socio=rien de l'État*socio=ac dans le secteur_de_la_santé*socio=et, il faut leur opposer le 
risque*socio=uv4 que cela présente*socio=rien de voir, au contraire*socio=rien, les choses*socio=rien s'aggraver. 
Par exemple*socio=rien, pour satisfaire des groupes_d'_intérêts*socio=uv1 spéciaux*socio=rien, le 
gouvernement*socio=ac peut adopter des mesures*socio=et qui réduisent l'aide_sociale*socio=et. Et 
même si les pouvoirs_publics*socio=et choisissent les interventions*socio=et qu'il faut, 
ils ne les mettent pas toujours correctement en oeuvre*socio=rien. 

Lorsqu'ils consacrent des ressources*socio=ec1 publiques*socio=et à la santé*socio=et, les 
gouvernements*socio=ac sont tenus de bien*socio=rien dépenser cet argent*socio=ec1, de tirer le 
meilleur*socio=rien parti*socio=et possible*socio=rien des ressources*socio=ec1 disponibles*socio=rien. Cela signifie qu'ils 
doivent affecter les ressources*socio=ec1 de manière*socio=rien à obtenir*socio=rien l'amélioration*socio=uv1 de 
la santé*socio=et la plus *socio=rien grande possible par*socio=nil  dollar*socio=ec1 *socio=nil  dépensé, compte*socio=rien tenu de la 
*socio=rien réaction du marché*socio=ec1 privé*socio=et aux*socio=nil  dépenses*socio=ec1 du secteur_public*socio=et.*socio=nil  *socio=nil  Comme les 
marchés*socio=ec1 des soins*socio=rien privés*socio=et n'offrent pas toujours non plus les meilleurs*socio=rien 
services*socio=ec1 possibles*socio=rien pour le prix*socio=ec1 payé, il appartient aux 
pouvoirs_publics*socio=et de fournir des informations*socio=rien et des incitations*socio=uv3 qui 
permettront au secteur_privé*socio=et d'améliorer l'affectation*socio=ec1 de ses 
ressources*socio=ec1. Dans la *socio=rien majeure partie du monde,*socio=nil  *socio=nil  on pourrait obtenir*socio=rien 
beaucoup de gains*socio=ec1 de santé*socio=et d'un*socio=rien nombre*socio=rien relativement petit*socio=rien d'interventions*socio=et 
d'un*socio=rien *socio=rien bon rapport coût-efficacité*socio=ec1,*socio=nil  *socio=nil  qui pourraient être*socio=rien pratiquées pour 
un*socio=rien coût*socio=ec1 modique*socio=rien et sans qu'il soit guère besoin*socio=uv1 d'équipements*socio=ec1 
ultramodernes ou de spécialités médicales*socio=et. 

Dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et et résultats*socio=rien obtenus. 

Le Chapitre*socio=rien 1 a montré à quel point*socio=rien l'état*socio=ac de santé*socio=et varie selon les 
populations*socio=ac. L'espérance_de_vie*socio=ec1 va de 40 ans*socio=rien ou moins dans certains 
pays*socio=ac d'Afrique*socio=ac subsaharienne*socio=te à 75 ans*socio=rien ou plus dans les 
économies_de_marché*socio=ec1 bien*socio=rien établies. En Afrique*socio=ac subsaharienne*socio=te, la moitié*socio=rien 
des décès sont des décès d'enfants*socio=ac de moins de 5 ans*socio=rien, alors que, dans 
les économies_de_marché*socio=ec1 bien*socio=rien établies, la moitié*socio=rien des gens*socio=ac qui meurent 
ont plus de 74 ans*socio=rien. Les taux*socio=rien de mortalité*socio=et juvénile*socio=ac sont supérieurs*socio=rien à 
200 pour 1 000 dans plusieurs *socio=ac pays africains et*socio=nil  inférieurs*socio=rien *socio=nil  à 20 pour 1 
000 dans les pays*socio=ac les plus riches*socio=uv2. La charge*socio=rien de morbidité par habitant*socio=ac 
varie *socio=rien du simple *socio=nil  au quintuple selon les régions*socio=te. 

Ces différences*socio=uv1 énormes*socio=rien s'expliquent en partie*socio=rien par trois facteurs*socio=rien. Le 
*socio=rien premier est le*socio=nil  comportement humain*socio=uv.*socio=nil  Le*socio=nil  Chapitre *socio=nil  2 a montré que la santé*socio=et 
et l'aptitude*socio=uv3 à l'améliorer sont liées au revenu*socio=ec1 et au niveau*socio=rien d'instruction*socio=et 
ainsi qu'aux changements*socio=uv3 de comportement*socio=rien qu'entraînent la richesse*socio=ec1 et 
l'éducation*socio=et. Le *socio=rien deuxième est le*socio=nil  volume *socio=nil  et l'efficacité*socio=uv3 des dépenses*socio=ec1 
faites pour la santé*socio=et. Le *socio=rien troisième facteur est l'*socio=nil éventail des*socio=nil  maladies*socio=et 
du pays*socio=ac,*socio=nil  *socio=nil  qui dépend en *socio=rien grande partie du climat *socio=nil  et de la géographie*socio=rien. Une 
bonne*socio=rien politique*socio=et de santé*socio=et tient compte*socio=rien des différences*socio=uv1 de prévalence des 
maladies*socio=et, mais elle n'est*socio=rien pas entièrement déterminée par elles. 

Lorsqu'on cherche à expliquer les différences*socio=uv1 d'état*socio=ac de santé*socio=et des 
populations*socio=ac, il est*socio=rien assez logique*socio=uv4 de commencer par examiner les 
différences*socio=uv1 entre les dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et. En 1990, le total*socio=rien des dépenses*socio=ec1 
annuelles*socio=rien de santé*socio=et allait de moins de 10 dollars*socio=ec1 par personne*socio=rien dans 
plusieurs pays*socio=ac d'Afrique*socio=ac et d'Asie*socio=ac à plus de 2 700 dollars*socio=ec1 aux 
États-unis*socio=ac. Ces dépenses*socio=ec1 variaient aussi fortement à l'intérieur*socio=te des 
régions*socio=te. En Afrique*socio=ac, alors que la Tanzanie*socio=ac ne consacrait que 4 dollars*socio=ec1 
par habitant*socio=ac à la santé*socio=et en 1990, le Zimbabwe*socio=ac lui affectait 42 dollars*socio=ec1 
par personne*socio=rien. En Asie*socio=ac, le Bangladesh*socio=ac dépensait 7 dollars*socio=ec1 par personne*socio=rien 
et par an*socio=rien pour la santé*socio=et, contre 377 dollars*socio=ec1 en Corée*socio=ac. Comme le 
*socio=rien pourcentage du PNB*socio=ec1 *socio=nil  consacré à la santé*socio=et a tendance*socio=rien à augmenter avec le 
revenu*socio=ec1, l'écart*socio=rien entre les dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et des pays*socio=ac riches*socio=uv2 et celles 
des pays*socio=ac pauvres*socio=uv2 est*socio=rien encore plus grand*socio=rien que l'écart*socio=rien de revenu*socio=ec1. 

Mais les dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et ne suffisent pas à elles seules*socio=rien à expliquer 
les différences*socio=uv1 d'état*socio=ac de santé*socio=et entre divers pays*socio=ac, non plus que le 
revenu*socio=ec1 et l'éducation*socio=et, ni même les dépenses*socio=ec1, le revenu*socio=ec1 et l'éducation*socio=et 
pris ensemble*socio=rien. La Figure 3:1 illustre les divergences*socio=uv1. Cette figure 
montre, en ordonnée, la manière*socio=rien dont l'espérance_de_vie*socio=ec1 dans un*socio=rien pays*socio=ac 
diffère du*socio=rien chiffre calculé à partir du*socio=rien revenu*socio=ec1 et de l'éducation*socio=et moyenne*socio=rien 
de la population*socio=ac. La France*socio=ac, Haïti, Singapour*socio=ac et la Syrie ont presque 
exactement l'espérance_de_vie*socio=ec1 projetée. Dans la *socio=rien moitié supérieure *socio=nil  de la 
figure, la Chine*socio=ac, le costa_rica*socio=ac, le Honduras*socio=ac et Sri Lanka ont tous une 
espérance_de_vie*socio=ec1 supérieure*socio=rien de *socio=rien cinq ans *socio=nil  ou plus à celle qui serait 
attendue. Dans la *socio=rien moitié inférieure *socio=nil  de la figure, l'Égypte*socio=ac, les 
États-unis*socio=ac, le Ghana*socio=ac, le Malawi*socio=ac, l'Ouganda*socio=ac et la Zambie*socio=ac ont une 
espérance_de_vie*socio=ec1 inférieure*socio=rien d'environ *socio=rien cinq ans *socio=nil  à la projection*socio=ec2 établie 
en fonction*socio=rien de leur niveau*socio=rien de revenu*socio=ec1 et d'instruction*socio=et. 

La Figure 3:1 montre, en abscisse, dans quelle mesure*socio=rien les dépenses*socio=ec1 
totales*socio=rien de santé*socio=et diffèrent du*socio=rien chiffre attendu en *socio=rien fonction du revenu*socio=ec1 et*socio=nil  
du niveau d'*socio=nil instruction*socio=et.*socio=nil  *socio=nil  Dans la moitié*socio=rien gauche de la figure, l'Égypte*socio=ac, 
le Maroc*socio=ac, le Paraguay, Singapour*socio=ac et la Syrie dépensent relativement peu. 
Dans la moitié*socio=rien droite*socio=et, les États-unis*socio=ac, la France*socio=ac, Haïti, l'Inde*socio=ac et le 
Mozambique*socio=ac dépensent plus que prévu. 

A quelque niveau*socio=rien de revenu*socio=ec1 et d'instruction*socio=et que ce soit, plus on 
dépense*socio=ec1 pour la santé*socio=et, meilleure*socio=rien celle-ci devrait être*socio=rien, toutes choses*socio=rien 
étant égales*socio=rien par ailleurs*socio=rien. Or*socio=rien, cela ne semble pas être*socio=rien le cas*socio=rien. Les pays*socio=ac 
sont dispersés dans les quatre quadrants de la figure. Ceux qui se 
trouvent dans le quadrant supérieur*socio=rien gauche tirent mieux profit*socio=uv de 
dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et plus faibles*socio=rien. La Chine*socio=ac, par exemple*socio=rien, consacre à la 
santé*socio=et tout *socio=rien un point de*socio=nil  pourcentage *socio=nil  de son PNB*socio=ec1 de moins que d'autres 
pays*socio=ac au même stade*socio=te de développement*socio=uv3, mais son espérance_de_vie*socio=ec1 dépasse 
de près de dix ans*socio=rien ce qu'on pourrait attendre. Singapour*socio=ac affecte aux 
dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et environ 4% de moins de son revenu*socio=ec1 que d'autres pays*socio=ac 
au même stade*socio=te de développement*socio=uv3, mais obtient la même espérance_de_vie*socio=ec1. 
D'autres pays*socio=ac, dont le costa_rica*socio=ac et l'Inde*socio=ac, obtiennent des résultats*socio=rien 
relativement bons*socio=rien en matière*socio=rien de santé*socio=et, mais ils dépensent aussi 
relativement plus. (Dans le cas*socio=rien de l'Inde*socio=ac, les dépenses*socio=ec1 de santé*socio=et sont 
faibles*socio=rien et l'état*socio=ac de santé*socio=et des populations*socio=ac n'est*socio=rien pas bon*socio=rien, mais on 
pourrait s'attendre à des dépenses*socio=ec1 encore plus faibles*socio=rien et à un*socio=rien état*socio=ac de 
santé*socio=et encore pire*socio=rien pour un*socio=rien pays*socio=ac où les niveaux*socio=rien de revenu*socio=ec1 et de 
scolarisation*socio=et sont si bas*socio=rien). Au contraire*socio=rien, l'Égypte*socio=ac et la Zambie*socio=ac 
dépensent moins que prévu et obtiennent des résultats*socio=rien médiocres*socio=uv2. Enfin, 
il *socio=rien est possible *socio=nil  de consacrer à la santé*socio=et des ressources*socio=ec1 plus importantes*socio=rien 
que ne l'indiqueraient les projections*socio=ec2 tout en obtenant des résultats*socio=rien 
d'une médiocrité étonnante*socio=rien. Les États-unis*socio=ac en sont *socio=rien un exemple extrême,*socio=nil  
*socio=nil  puisqu'ils dépensent 5% de leur PNB*socio=ec1 de plus que prévu pour obtenir*socio=rien une 
espérance_de_vie*socio=ec1 inférieure*socio=rien de plusieurs années*socio=rien au chiffre que l'on 
pourrait attendre de leur niveau*socio=rien élevé*socio=uv4 de revenu*socio=ec1 et d'éducation*socio=et. 

Des analyses*socio=rien utilisant d'autres mesures*socio=et de l'état*socio=ac de santé*socio=et, comme la 
mortalité*socio=et juvénile*socio=ac, aboutissent à des *socio=rien résultats semblables.*socio=nil  *socio=nil  Cela 
soulève d'évidentes*socio=rien et *socio=rien importantes questions.*socio=nil  *socio=nil  Comment s'expliquent ces 
*socio=rien gros écarts?*socio=nil  *socio=nil  Dans quelle mesure*socio=rien sont-ils attribuables*socio=rien à des 
caractéristiques*socio=rien des systèmes*socio=rien de santé*socio=et? Comment l'action*socio=et des 
pouvoirs_publics*socio=et peut-elle contribuer à obtenir*socio=rien de *socio=rien meilleurs résultats 
d'*socio=nil un effort*socio=uv1 national*socio=te de*socio=nil  santé*socio=et *socio=nil  donné? 

Justification*socio=uv3 d'une action*socio=et de l'État*socio=ac. 

Une politique*socio=et de santé*socio=et est*socio=rien efficace*socio=uv4 si elle accroît le bien-être*socio=uv1 de la 
population*socio=ac par une amélioration*socio=uv1 de son état*socio=ac de santé*socio=et, par une plus 
grande*socio=rien égalité*socio=uv1 d'accès*socio=uv1 aux services_de_santé*socio=et, par une plus grande*socio=rien 
satisfaction*socio=uv3 du*socio=rien consommateur*socio=ac ou par une réduction*socio=ec2 du*socio=rien coût*socio=ec1 total*socio=rien des 
services*socio=ec1 par rapport*socio=rien à ce qu'il serait si l'État*socio=ac n'intervenait pas. 
Bien*socio=rien entendu, la poursuite*socio=rien de l'un*socio=rien ou de plusieurs de ces objectifs*socio=uv4 ne 
justifie pas en soi*socio=rien une intervention*socio=et de l'État*socio=ac. Il faut qu'il y ait des 
raisons*socio=rien de croire que les pouvoirs_publics*socio=et sont à même d'obtenir*socio=rien de 
*socio=rien meilleurs résultats *socio=nil  que le marché*socio=ec1 privé*socio=et. Cela peut *socio=rien être vrai *socio=nil  pour trois 
raisons*socio=rien: la *socio=rien première est *socio=nil  liée à la pauvreté*socio=uv1 et à l'exigence*socio=rien d'équité*socio=uv1 
dans la répartition*socio=uv3 des soins_de_santé*socio=et et les deux autres tiennent aux 
*socio=rien défaillances du marché*socio=ec1.*socio=nil  

La*socio=nil  volonté*socio=uv1 *socio=nil  de réduire ou d'alléger la pauvreté*socio=uv1 est*socio=rien une justification*socio=uv3 
évidente*socio=rien de l'intervention*socio=et des pouvoirs_publics*socio=et dans le 
secteur_de_la_santé*socio=et. La réussite*socio=uv1 d'une politique*socio=et de lutte*socio=uv1 contre la 
pauvreté*socio=uv1 repose sur*socio=rien deux stratégies*socio=et aussi importantes*socio=rien l'une que l'autre: 
promouvoir l'utilisation*socio=rien de l'atout*socio=rien principal*socio=rien des pauvres*socio=uv2 - leur force*socio=uv1 
de travail*socio=ec1 - et accroître leur capital*socio=ec1 humain*socio=uv3 en leur donnant accès*socio=uv1 aux 
soins_de_santé*socio=et de base*socio=rien, à l'éducation*socio=et et à la nutrition*socio=rien. Comme le 
*socio=rien premier chapitre *socio=nil  l'a montré, en investissant dans la santé*socio=et des pauvres*socio=uv2, 
on les rend plus éducables et plus productifs*socio=uv4. On leur offre*socio=rien ainsi le 
moyen*socio=rien de se sortir de la pauvreté*socio=uv1 tout en soulageant dans l'immédiat*socio=rien 
leurs souffrances physiques*socio=rien. En outre, dans la plupart*socio=rien des sociétés*socio=ac, la 
fourniture*socio=ec1 de services_de_santé*socio=et et d'éducation*socio=et aux pauvres*socio=uv2 suscite *socio=rien un 
certain consensus*socio=uv1 politique*socio=et qui*socio=nil  manque *socio=nil  totalement lorsqu'il s'agit de 
transferts*socio=rien de revenus*socio=ec1 ou de biens*socio=ec1 comme la terre*socio=ec1. Investir dans la 
santé*socio=et des pauvres*socio=uv2 est*socio=rien une stratégie*socio=et économiquement efficace*socio=uv4 et 
socialement acceptable*socio=uv2 pour lutter contre la pauvreté*socio=uv1 et en atténuer 
les conséquences*socio=rien, comme l'a souligné le 
rapport_sur_le_développement_dans_le_monde*socio=rien 1990. 

Si, par "pauvres*socio=uv2", on entend tous ceux qui ont moins de 1 dollar*socio=ec1 par 
jour*socio=rien de pouvoir_d'_achat*socio=ec1 réel*socio=ec2, cela veut dire qu'ils n'ont généralement 
pas les moyens*socio=ec1 de s'offrir beaucoup de soins_de_santé*socio=et ni d'emprunter à 
cette fin*socio=rien. En se contentant de faire de *socio=rien petits transferts de*socio=nil  revenu*socio=ec1 aux*socio=nil  
pauvres*socio=uv2,*socio=nil  *socio=nil  on générerait relativement peu de demande*socio=ec1 additionnelle*socio=rien de 
soins_de_santé*socio=et. Mais, *socio=rien du fait *socio=nil  que les pauvres*socio=uv2 sont plus sensibles*socio=rien que 
les autres au prix*socio=ec1 des services*socio=ec1 médicaux*socio=et et qu'ils sont aussi plus 
sujets*socio=rien aux maladies*socio=et, on peut fortement accroître leur consommation*socio=ec1 de 
services_de_santé*socio=et en leur donnant accès*socio=uv1 à des soins*socio=rien gratuits*socio=ec ou bon*socio=rien 
marché*socio=ec1. 

Pour *socio=rien être sûr *socio=nil  toutefois, que les services_de_santé*socio=et subventionnés*socio=ec1 
atteindront effectivement les pauvres*socio=uv2, il faudra peut-être des 
restrictions*socio=et, notamment au type*socio=rien de soins*socio=rien que le secteur_public*socio=et finance*socio=ec1. 
Offrir à tout_le_monde*socio=rien des soins*socio=rien gratuits*socio=ec de toutes sortes*socio=rien aboutit 
généralement à rationner les services*socio=ec1, géographiquement ou selon la 
qualité*socio=rien. Ce type*socio=rien de programmes*socio=et universels*socio=uv risque*socio=uv4 de ne pas atteindre 
les pauvres*socio=uv2 ou de ne pas améliorer leur état*socio=ac de santé*socio=et. Ils peuvent, 
néanmoins, susciter une plus grande*socio=rien adhésion*socio=uv1 politique*socio=et que le ciblage*socio=rien 
et ils permettent plus aisément de trouver réponse*socio=rien aux problèmes*socio=uv4 des 
marchés*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 dont il *socio=rien est question plus*socio=nil  bas.*socio=nil  Le*socio=nil  choix*socio=uv1 des*socio=nil  
bénéficiaires*socio=ac de*socio=nil  soins gratuits*socio=ec dépend*socio=nil  du pourcentage de*socio=nil  pauvres*socio=uv2 *socio=nil  dans 
le pays*socio=ac et des moyens*socio=ec1 qu'a celui-ci de financer les soins*socio=rien: une 
augmentation*socio=ec2 des dépenses*socio=ec1 peut se traduire par une plus *socio=rien grande offre de*socio=nil  
services*socio=ec1 *socio=nil  aux plus pauvres*socio=uv2 ou par l'offre*socio=rien des mêmes services*socio=ec1 à un*socio=rien plus 
*socio=rien grand nombre de*socio=nil  personnes*socio=ac,*socio=nil  *socio=nil  y compris aux moins pauvres*socio=uv2. Dans la 
pratique*socio=rien, les pays*socio=ac qui sont très pauvres*socio=uv2 seront obligés de cibler s'ils 
veulent offrir aux pauvres*socio=uv2 un*socio=rien tant soit peu de soins_de_santé*socio=et. 

Biens*socio=ec1 publics*socio=et et externalités sont la manifestation*socio=rien de *socio=rien défaillances du 
marché*socio=ec1 *socio=nil  qui peuvent justifier l'intervention*socio=et des pouvoirs_publics*socio=et. Les 
biens*socio=ec1 publics*socio=et - qui peuvent être*socio=rien des produits*socio=ec ou des services*socio=ec1 - ont 
pour caractéristique*socio=rien essentielle*socio=uv4 qu'une personne*socio=rien peut les utiliser ou 
en bénéficier sans que cela limite*socio=rien la consommation*socio=ec1 qu'en font les 
autres ou l'avantage qu'ils en tirent. Tant que quelqu'un*socio=rien paie, 
tout_le_monde*socio=rien profite, ce qui fait*socio=rien qu'il *socio=rien est difficile,*socio=nil  sinon*socio=nil  
impossible,*socio=nil  *socio=nil  de trouver quelqu'un*socio=rien de suffisamment désintéressé pour 
payer*socio=rien. De nombreuses*socio=rien interventions*socio=et de *socio=et santé publique,*socio=nil  *socio=nil  comme la lutte*socio=uv1 
régionale*socio=te contre les vecteurs de maladies*socio=et ou les campagnes*socio=rien d'information*socio=rien 
sanitaire*socio=uv2 par la radio*socio=et, sont des biens*socio=ec1 publics*socio=et à l'état*socio=ac presque pur*socio=rien que 
*socio=rien seul un État*socio=ac *socio=nil  peut fournir. L'information*socio=rien scientifique*socio=ec2 *socio=rien est un autre*socio=nil  bien 
public*socio=et *socio=nil  qui a énormément contribué à l'amélioration*socio=uv1 rapide*socio=rien de la santé*socio=et 
au cours*socio=rien de ce siècle*socio=rien et dont la poursuite*socio=rien dépendra au moins en partie*socio=rien 
des pouvoirs_publics*socio=et. Il faut, pour bien*socio=rien choisir les interventions*socio=et et 
le niveau*socio=rien approprié de fourniture*socio=ec1 de tout bien*socio=rien public*socio=et, analyser 
soigneusement ce que la santé*socio=et pourra y gagner par rapport*socio=rien à ce que cela 
coûtera. Les prix*socio=ec1 ne donnent pas d'indication*socio=rien de ce que valent ces 
avantages*socio=rien parce que les marchés*socio=ec1 privés*socio=et ne fournissent pas de biens*socio=ec1 
publics*socio=et. Les ONG*socio=ac à but*socio=rien non lucratif*socio=ec peuvent le faire, mais elles ne 
peuvent pas entièrement se substituer aux pouvoirs_publics*socio=et à cet égard*socio=rien. 

L'existence*socio=rien d'externalités, qui sont des retombées*socio=rien d'avantages*socio=rien ou de 
pertes*socio=ec2 d'un*socio=rien individu*socio=ac *socio=rien sur un *socio=nil  autre, caractérise les cas*socio=rien où un*socio=rien marché*socio=ec1 
privé*socio=et pourrait fonctionner, mais produirait trop ou trop peu. Par 
exemple*socio=rien, guérir quelqu'un*socio=rien de la tuberculose*socio=et, c'est*socio=rien aussi l'empêcher de 
transmettre la maladie*socio=et. Mais ce n'est*socio=rien sans doute*socio=rien pas en *socio=rien fonction du 
risque*socio=uv4 *socio=nil  qu'elle fait*socio=rien courir aux autres que cette personne*socio=rien demande*socio=ec1 à être*socio=rien 
guérie de la tuberculose*socio=et (ou d'une maladie*socio=et sexuellement transmissible 
asymptomatique). Si l'on ne tient pas *socio=rien compte du facteur *socio=nil  externalité, le 
prix*socio=ec1 *socio=rien du traitement sur le*socio=nil  marché*socio=ec1 privé*socio=et *socio=nil  sera trop élevé*socio=uv4, et les gens*socio=ac ne 
se feront pas suffisamment soigner. Il est*socio=rien donc justifié de 
subventionner le traitement*socio=rien. L'utilisation*socio=rien d'antibiotiques constitue *socio=rien un 
exemple *socio=nil  d'externalité négative*socio=rien, car cela peut, en accroissant la 
résistance du*socio=rien virus*socio=et au médicament, réduire la valeur*socio=ec1 du*socio=rien médicament pour 
les autres et leur faire courir ainsi davantage de risques*socio=uv4. 

Les défaillances*socio=rien des marchés*socio=ec1 de soins_de_santé*socio=et et de l'assurance*socio=uv1 
maladie*socio=et sont une troisième*socio=rien raison*socio=uv justifiant l'intervention*socio=et de l'État*socio=ac 
par souci*socio=rien d'efficacité*socio=uv3 et, en cas*socio=rien de *socio=rien défaillance du marché*socio=ec1 *socio=nil  de l'assurance*socio=uv1 
maladie*socio=et, par souci*socio=rien d'équité*socio=uv1. Un*socio=rien problème*socio=uv4 de sélectivité*socio=rien d'admission*socio=rien se 
pose *socio=rien du fait que*socio=nil  tout_le_monde ne*socio=nil  court *socio=nil  pas les mêmes risques*socio=uv4. Ceux qui 
se savent exposés à un*socio=rien *socio=uv4 risque élevé *socio=nil  souhaitent s'assurer d'autant plus 
et sont plus susceptibles*socio=rien d'utiliser leur assurance*socio=uv1. Il est*socio=rien donc dans 
l'intérêt*socio=uv1 de l'assureur*socio=ac de savoir*socio=rien qui sont ceux qui constituent *socio=rien un haut 
risque*socio=uv4 *socio=nil  et, soit de refuser de les assurer, soit de leur faire payer*socio=rien une 
prime plus forte*socio=rien pour compenser le risque*socio=uv4 plus élevé*socio=uv4 qu'ils 
représentent. (Si tous les clients*socio=ac devaient payer*socio=rien plus cher*socio=rien, cela 
réduirait la demande*socio=ec1 des clients*socio=ac à faible*socio=rien risque*socio=uv4 et ferait monter 
encore plus les prix*socio=ec1). Les efforts*socio=uv1 des compagnies*socio=ac d'assurances pour 
obtenir*socio=rien de *socio=rien précieuses informations *socio=nil  concernant les risques*socio=uv4 ajoutent au 
coût*socio=ec1 des soins_de_santé*socio=et assurés sans que l'état*socio=ac de santé*socio=et de la 
population*socio=ac y gagne. 

La sélectivité*socio=rien d'admission*socio=rien *socio=rien présente un grave problème*socio=uv4 *socio=nil  pour les risques*socio=uv4 
qui existent au moment*socio=rien où la police*socio=et d'assurance*socio=uv1 est*socio=rien souscrite, mais un*socio=rien 
problème*socio=uv4 encore plus complexe se pose *socio=rien du fait qu'*socio=nil un client*socio=ac qui*socio=nil  présente 
initialement*socio=nil  un risque*socio=uv4 faible peut*socio=nil  devenir *socio=nil  plus tard dans sa vie*socio=uv1 un*socio=rien 
assuré à *socio=uv4 risque élevé.*socio=nil  En*socio=nil  principe*socio=rien,*socio=nil  *socio=nil  on devrait pouvoir*socio=rien s'assurer 
spécifiquement*socio=rien contre cette probabilité*socio=ec2 d'augmentation*socio=ec2 du*socio=rien risque*socio=uv4, ou 
alors s'assurer pour toute la vie*socio=uv1, avec partage*socio=uv1 des risques*socio=uv4 qui peuvent 
se présenter dans un*socio=rien avenir*socio=te lointain au même titre*socio=ec que les risques*socio=uv4 
actuels*socio=te. Ces solutions*socio=rien ne sont ni l'une ni l'autre faciles*socio=rien à mettre en 
pratique*socio=rien, vu l'incertitude*socio=uv3 extrême*socio=rien des risques*socio=uv4 futurs*socio=rien: l'assurance*socio=uv1 peut 
couvrir les risques*socio=uv4 connus, mais non l'incertitude*socio=uv3 entourant les 
risques*socio=uv4. 

Un*socio=rien autre problème*socio=uv4 tient à la tendance*socio=rien qu'ont les consommateurs*socio=ac à 
utiliser davantage un*socio=rien service*socio=ec1 lorsque, pour eux, son coût*socio=ec1 marginal*socio=rien 
diminue. L'assurance*socio=uv1 réduit ou supprime le coût*socio=ec1 marginal*socio=rien des 
soins_de_santé*socio=et pour les consommateurs*socio=ac. Ainsi, l'assurance*socio=uv1 ne se borne 
pas à modifier la manière*socio=rien dont *socio=rien un volume *socio=nil  donné de *socio=rien soins est *socio=nil  payé; cela 
augmente aussi la quantité*socio=rien de soins*socio=rien exigée. 

Parce que le *socio=ec1 coût financier *socio=nil  de la maladie*socio=et est*socio=rien réduit, les gens*socio=ac peuvent 
ne pas prendre autant soin*socio=rien de leur santé*socio=et, d'où progrès*socio=uv1 de la maladie*socio=et et 
accroissement*socio=ec2 de la demande*socio=ec1 ultérieure*socio=te de soins*socio=rien. Ou ils peuvent soigner 
leur santé*socio=et davantage par recours*socio=ec1 à des soins*socio=rien payés par l'assurance*socio=uv1 que 
par leur *socio=rien propre comportement.*socio=nil  *socio=nil  Répercuter les coûts*socio=ec1 sur*socio=rien d'autres, comme 
les assureurs, parce que l'on n'a pas à supporter toutes les 
conséquences*socio=rien de ses actes, cela s'appelle "aléa*socio=rien de moralité*socio=uv". Cela 
procède de l'incertitude*socio=uv3 et *socio=rien du fait *socio=nil  que les assureurs ne peuvent pas 
contrôler pleinement le comportement*socio=rien de ceux qu'ils assurent de manière*socio=rien 
à les rendre responsables*socio=uv2 de leurs décisions*socio=rien. Il y a aussi aléa*socio=rien de 
moralité*socio=uv quand les producteurs*socio=ac de soins*socio=rien induisent une demande*socio=ec1 de 
services*socio=ec1 pour lesquels ni eux ni ceux qu'ils soignent ne paieront. 

Sélectivité*socio=rien d'admission*socio=rien et aléa*socio=rien de moralité*socio=uv ont des effets*socio=rien plus 
pernicieux*socio=rien dans les marchés*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et que dans ceux de l'assurance*socio=uv1 
automobile*socio=ec1 ou immobilière*socio=ec. Les maisons*socio=rien sont exposées à des risques*socio=uv4 
relativement élevés*socio=uv4 dans les régions*socio=te sujettes*socio=rien à des tremblements de 
terre*socio=ec1 ou à des cyclones, mais ces risques*socio=uv4 sont faciles*socio=rien à déterminer et 
les assureurs font payer*socio=rien des primes*socio=ec1 plus élevées*socio=uv4 dans ces régions*socio=te. De 
même, les primes*socio=ec1 d'assurance*socio=uv1 automobile*socio=ec1 sont plus élevées*socio=uv4 pour les 
jeunes*socio=ac et autres groupes*socio=rien identifiables présentant un*socio=rien risque*socio=uv4 d'accident*socio=et 
de voiture*socio=rien plus élevé*socio=uv4. 

Il existe *socio=rien un certain aléa de*socio=nil  moralité*socio=uv *socio=nil  dans les marchés*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 
immobilière*socio=ec et de l'assurance*socio=uv1 automobile*socio=ec1. Il se présente*socio=rien sous sa *socio=rien forme 
extrême *socio=nil  lorsque quelqu'un*socio=rien met le feu*socio=rien à sa maison*socio=rien pour toucher l'assurance*socio=uv1 
ou abandonne sa voiture*socio=rien et déclare qu'elle a été*socio=rien volée. Mais, à la 
différence*socio=rien de la consommation*socio=ec1 excessive*socio=rien de soins_de_santé*socio=et, ces actions*socio=et 
constituent des délits, punis de peines qui peuvent dépasser de 
beaucoup la valeur*socio=ec1 *socio=rien du bien *socio=nil  assuré. De toute façon*socio=rien, la responsabilité*socio=uv1 de 
l'assureur*socio=ac est*socio=rien limitée à la valeur_marchande*socio=ec *socio=rien du bien *socio=nil  (qui *socio=rien est facile *socio=nil  à 
déterminer). 

Tous les facteurs*socio=rien limitatifs de l'aléa*socio=rien de moralité*socio=uv et de la sélectivité*socio=rien 
d'admission*socio=rien sont moindres*socio=rien dans le cas*socio=rien de l'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et. Il est*socio=rien 
plus difficile*socio=rien d'identifier les risques*socio=uv4 individuels*socio=uv2 et encore plus 
difficile*socio=rien de les attribuer à des choix*socio=uv1 de comportement*socio=rien. Le corps humain*socio=uv 
n'a pas de valeur_marchande*socio=ec et il n'est*socio=rien pas possible*socio=rien d'abandonner un*socio=rien 
corps usé pour en acquérir *socio=rien un nouveau.*socio=nil  L'*socio=nil absence de*socio=nil  limite naturelle 
des*socio=nil  coûts*socio=ec1 *socio=nil  (étant donné que le bien*socio=rien assuré, le corps, n'a pas de prix*socio=ec1 
par rapport*socio=rien auquel comparer les coûts*socio=ec1) distingue le risque*socio=uv4 maladie*socio=et des 
autres risques*socio=uv4 susceptibles*socio=rien d'être*socio=rien assurés. 

Les difficultés*socio=uv4 rencontrées dans les marchés*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 
rejaillissent directement sur*socio=rien les marchés*socio=ec1 des soins_de_santé*socio=et. Si les 
gens*socio=ac ont "trop" d'assurance*socio=uv1, ils seront tentés d'utiliser "trop" de 
soins_de_santé*socio=et à des prix*socio=ec1 trop élevés*socio=uv4. Malheureusement, comme il *socio=rien est 
difficile *socio=nil  d'apprécier les risques*socio=uv4 de soins_de_santé*socio=et et d'imputer une 
valeur*socio=ec1 à un*socio=rien corps vivant, il *socio=rien est impossible *socio=nil  de déterminer à quel moment*socio=rien 
on atteint l'excès*socio=rien de soins_de_santé*socio=et et d'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et. On ne peut 
pas non plus *socio=rien être sûr *socio=nil  de ne réduire que le "superflu*socio=rien" de la demande*socio=ec1 en 
augmentant le prix*socio=ec1 payé par le consommateur*socio=ac de soins_de_santé*socio=et. 

Les défaillances*socio=rien de l'information*socio=rien viennent encore aggraver les choses*socio=rien. 
*socio=rien Un patient *socio=nil  qui connaîtrait le résultat*socio=rien et le coût*socio=ec1 probables*socio=uv4 de tous les 
*socio=rien traitements possibles *socio=nil  pourrait peut-être faire un*socio=rien choix*socio=uv1 rationnel*socio=uv4 entre 
gains*socio=ec1 et coûts*socio=ec1. Mais le patient*socio=rien ne possède pas ce type*socio=rien d'information*socio=rien et 
le médecin en sait généralement beaucoup plus que lui. Cette asymétrie 
de l'information*socio=rien fait*socio=rien que non seulement le médecin fournit des services*socio=ec1, 
mais encore que c'est*socio=rien lui qui décide ce qu'il faut faire. Il en résulte 
un*socio=rien conflit*socio=uv1 potentiel*socio=uv4 entre l'intérêt*socio=uv1 qu'aurait le médecin à vendre 
davantage de services*socio=ec1 et le devoir*socio=rien qu'il a de faire pour le mieux 
vis-à-vis *socio=rien du patient.*socio=nil  Celui-ci*socio=nil  est *socio=nil  encore plus désavantagé lorsqu'il 
est*socio=rien malade et incapable*socio=rien de prendre lui-même des décisions*socio=rien ou lorsque 
les décisions*socio=rien doivent *socio=rien être prises *socio=nil  rapidement parce qu'une vie*socio=uv1 est*socio=rien en 
danger*socio=uv1. 

Chaque fois*socio=rien qu'un*socio=rien prestataire*socio=ac de services*socio=ec1 est*socio=rien mieux informé que le 
consommateur*socio=ac, ce dernier*socio=rien risque*socio=uv4 de consommer des services*socio=ec1 qui ne sont 
pas nécessaires*socio=rien. 

Le problème*socio=uv4 *socio=rien est bien *socio=nil  connu dans la réparation automobile*socio=ec1 et les travaux*socio=rien 
d'amélioration*socio=uv1 du*socio=rien logement*socio=ec1, mais, dans ces secteurs*socio=rien, l'assureur*socio=ac est*socio=rien 
mieux à même de surveiller le fournisseur*socio=ac du*socio=rien service*socio=ec1. Il peut 
simplement décider de remplacer le bien*socio=rien assuré plutôt que de le faire 
réparer. Les compagnies*socio=ac d'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et n'ont pas cette option*socio=rien. 
Elles peuvent essayer d'examiner les recommandations*socio=rien des médecins*socio=ac avant 
d'accepter de payer*socio=rien, mais les médecins*socio=ac sont loin*socio=rien d'être*socio=rien toujours d'accord*socio=et 
sur*socio=rien les résultats*socio=rien à attendre d'un*socio=rien traitement*socio=rien et prendre *socio=rien un deuxième 
avis *socio=nil  signifie prolonger l'attente et donc, peut-être, les souffrances 
*socio=rien du patient *socio=nil  et peut-être aussi l'aggravation*socio=ec2 de son cas*socio=rien. 

Ces problèmes*socio=uv4 représentent les *socio=rien défaillances du marché*socio=ec1 *socio=nil  pour ce qui 
concerne le secteur_de_la_santé*socio=et: les frais*socio=ec1 médicaux*socio=et peuvent être*socio=rien 
extrêmement élevés*socio=uv4 sans que tous les soins*socio=rien qui seraient justifiés 
soient dispensés, alors que de nombreux*socio=rien services*socio=ec1 de valeur*socio=ec1 douteuse 
sont payés. Certains se voient refuser une assurance*socio=uv1 alors que d'autres 
sont peut-être trop protégés*socio=rien. Ceux qui ne paient pas la *socio=rien totalité du 
coût*socio=ec1 du traitement *socio=nil  risquent de ne pas prendre autant de soin*socio=rien qu'il 
faudrait de leur santé*socio=et. Et c'est*socio=rien la collectivité*socio=ac dans son ensemble*socio=rien qui 
paie une *socio=rien grande partie des*socio=nil  frais*socio=ec1 supplémentaires.*socio=nil  

Le*socio=nil  marché*socio=ec1 des*socio=nil  biens*socio=ec1 et*socio=nil  services*socio=ec1 de*socio=nil  soins_de_santé*socio=et *socio=nil  peut aussi se révéler 
inefficace*socio=uv4 par suite*socio=rien de concurrence*socio=ec1 imparfaite*socio=rien entre les fournisseurs*socio=ac, 
d'où bénéfices*socio=ec1 excessifs*socio=rien pour des services*socio=ec1 de *socio=rien piètre qualité,*socio=nil  
utilisation inefficace*socio=uv4 des*socio=nil  ressources*socio=ec1 et*socio=nil  production*socio=ec1 insuffisante*socio=uv4.*socio=nil  
*socio=nil  Parfois, les pouvoirs_publics*socio=et eux-mêmes étouffent artificiellement la 
concurrence*socio=ec1. Ils peuvent, par exemple*socio=rien, interdire ou entraver l'offre*socio=rien de 
services*socio=ec1 par des prestataires*socio=ac du*socio=rien secteur_privé*socio=et, notamment des ONG*socio=ac. 
Souvent aussi, ils protègent les fabricants*socio=ac nationaux*socio=te de médicaments et 
de vaccins*socio=et. Au Bangladesh*socio=ac, le vaccin*socio=et antitétanique fabriqué *socio=rien sur place *socio=nil  à 
l'insistance*socio=rien du*socio=rien gouvernement*socio=ac s'est*socio=rien révélé si peu efficace*socio=uv4 que son 
utilisation*socio=rien a mis en danger*socio=uv1 des milliers*socio=rien de vies entre 1988 et 1992 
avant d'être*socio=rien remplacé par un*socio=rien vaccin*socio=et importé. 

Les économies*socio=ec1 d'échelle*socio=rien, réalisables lorsqu'un*socio=rien gros*socio=rien producteur*socio=ac *socio=rien unique 
est *socio=nil  beaucoup plus efficace*socio=uv4 qu'une multiplicité*socio=rien de petits*socio=rien producteurs*socio=ac, 
conduisent aussi à des situations*socio=rien de non-concurrence. Dans beaucoup de 
régions*socio=te *socio=rien du monde,*socio=nil  en*socio=nil  raison*socio=uv *socio=nil  de ces économies*socio=ec1 d'échelle*socio=rien, hôpitaux*socio=et et 
spécialistes*socio=ac n'ont à faire face*socio=rien à aucune concurrence*socio=ec1, ou presque. En 
*socio=rien pareille situation,*socio=nil  une*socio=nil  réglementation*socio=et du marché*socio=ec1 privé*socio=et peut*socio=nil  être 
nécessaire.*socio=nil  

*socio=nil  Les trois raisons*socio=rien qui justifient l'intervention*socio=et des pouvoirs_publics*socio=et 
dans le secteur_de_la_santé*socio=et - biens*socio=ec1 collectifs*socio=uv2, lutte*socio=uv1 contre la 
pauvreté*socio=uv1 et *socio=rien défaillances du marché*socio=ec1 *socio=nil  - correspondent en gros*socio=rien à trois 
types de services*socio=ec1 différents*socio=rien. Tout d'abord*socio=rien, les services*socio=ec1 classés comme 
biens*socio=ec1 collectifs*socio=uv2, et certains de ceux qui se caractérisent par le fait*socio=rien 
qu'ils génèrent d'importantes*socio=rien externalités constituent ce qu'il est*socio=rien 
convenu d'appeler la "santé*socio=et publique*socio=et". Cela comprend par définition*socio=rien les 
services*socio=ec1 assurés à l'ensemble*socio=rien de la population*socio=ac ou pour l'environnement*socio=et, 
comme les pulvérisations d'insecticides anti-paludisme. Cela comprend 
aussi généralement quelques services*socio=ec1 tels que les vaccinations*socio=et, qui ne 
sont pas des biens*socio=ec1 collectifs*socio=uv2, mais qui comportent d'importantes*socio=rien 
externalités. 

Ensuite, l'inclusion*socio=rien des soins_de_santé*socio=et dans une stratégie*socio=et de lutte*socio=uv1 
contre la pauvreté*socio=uv1 justifie le financement*socio=ec1 public*socio=et de services*socio=ec1 cliniques*socio=et 
ou individuels*socio=uv2 "essentiels*socio=uv4". Il s'agit de services*socio=ec1 très économiques*socio=ec1 qui 
feraient beaucoup pour la santé*socio=et des pauvres*socio=uv2. Comme ceux-ci, par 
définition*socio=rien, n'ont pas les moyens*socio=ec1 de se procurer ces services*socio=ec1, l'État*socio=ac a 
visiblement*socio=rien une bonne*socio=rien raison*socio=uv de les financer. Ensemble*socio=rien, mesures*socio=et de 
*socio=et santé publique et*socio=nil  soins*socio=rien cliniques essentiels*socio=uv4 constituent*socio=nil  un*socio=rien programme 
de*socio=nil  soins_de_santé *socio=nil  qu'il pourrait être*socio=rien justifié de financer sur*socio=rien le 
budget*socio=ec1 général*socio=rien, avec, éventuellement, *socio=rien un certain apport des*socio=nil  usagers.*socio=nil  
Pareille stratégie*socio=et *socio=nil  serait également compatible*socio=rien avec l'argument selon 
lequel les soins_de_santé*socio=et essentiels*socio=uv4 constituent un*socio=rien droit*socio=uv1 fondamental*socio=uv4. 
Même si la majorité*socio=rien de la population*socio=ac a de quoi payer*socio=rien pour ces soins*socio=rien, l'État*socio=ac 
est*socio=rien tenu de faire en sorte*socio=rien que les pauvres*socio=uv2 puissent, eux aussi, exercer 
leur droit*socio=uv1, au moins dans la limite*socio=rien des moyens*socio=ec1 de la collectivité*socio=ac. 

Enfin, la raison*socio=uv qui fait*socio=rien que les pouvoirs_publics*socio=et doivent intervenir 
dans le domaine*socio=rien des soins_de_santé*socio=et pour suppléer aux *socio=rien défaillances du 
marché*socio=ec1 *socio=nil  à cet égard*socio=rien concerne particulièrement la réglementation*socio=et des 
soins_de_santé*socio=et et de l'assurance*socio=uv1 maladie*socio=et. L'État*socio=ac ne peut pas financer 
tous les soins*socio=rien médicaux*socio=et pour lesquels il serait souhaitable*socio=rien d'être*socio=rien 
assuré sans aggraver la tendance*socio=rien à une hausse*socio=rien des coûts*socio=ec1 et sans risquer 
de devoir*socio=rien en arriver à rationner les soins_de_santé*socio=et, ce qui serait 
particulièrement préjudiciable*socio=et aux pauvres*socio=uv2. Outre le financement*socio=ec1 d'un*socio=rien 
*socio=rien ensemble bien défini de*socio=nil  services*socio=ec1 cliniques*socio=et essentiels*socio=uv4,*socio=nil  l'*socio=nil État*socio=ac *socio=nil  devrait, 
en ce qui concerne les services*socio=ec1 cliniques*socio=et, se borner à mettre les 
marchés*socio=ec1 de l'assurance*socio=uv1 et des soins*socio=rien médicaux*socio=et mieux à même d'assurer des 
soins*socio=rien discrétionnaires - par l'intermédiaire*socio=rien d'une assurance*socio=uv1 privée*socio=et ou 
d'une assurance*socio=uv1 sociale*socio=et (impôts*socio=et d'affectation*socio=ec1 spéciale*socio=rien, comme pour la 
sécurité_sociale*socio=et, ou autres formules*socio=rien de caractère*socio=rien officiel). 
Naturellement, la gamme*socio=rien de services*socio=ec1 compris dans l'ensemble*socio=rien de 
services_essentiels*socio=uv4 défini*socio=rien par chaque pays*socio=ac variera substantiellement d'un*socio=rien 
pays*socio=ac à l'autre. Pour assurer un*socio=rien accès*socio=uv1 équitable*socio=uv2 aux pauvres*socio=uv2, pour 
remédier aux problèmes*socio=uv4 de discrimination*socio=uv1 dans l'accès*socio=uv1 à l'assurance*socio=uv1 et 
pour prévenir tout dérapage des coûts*socio=ec1, les gouvernements*socio=ac de la 
quasi-totalité*socio=rien des pays_de_l'_ocde*socio=ac ont mis *socio=rien sur pied un ensemble complet 
de*socio=nil  services_essentiels*socio=uv4 *socio=nil  financé (ou commandé) par l'État*socio=ac. Les pays*socio=ac plus 
pauvres*socio=uv2 devront nécessairement définir*socio=rien de manière*socio=rien plus étroite*socio=rien leurs 
programmes*socio=et de services_essentiels*socio=uv4. 

On peut encore améliorer le fonctionnement*socio=rien des marchés*socio=ec1 en fournissant 
des *socio=rien informations sur le*socio=nil  coût*socio=ec1,*socio=nil  la*socio=nil  qualité *socio=nil  et les résultats*socio=rien des 
soins_de_santé*socio=et. Rien*socio=rien qu'en *socio=rien définissant un ensemble de*socio=nil  soins cliniques*socio=et 
essentiels*socio=uv4,*socio=nil  le*socio=nil  secteur_public*socio=et *socio=nil  donne une idée*socio=rien utile*socio=uv4 de ce qui est*socio=rien 
économique*socio=ec1 ou non. Cette distinction*socio=rien peut alors influencer la 
conception*socio=ec des programmes*socio=et d'assurance*socio=uv1 privée*socio=et ou d'assurance*socio=uv1 sociale*socio=et 
ainsi que le comportement*socio=rien individuel*socio=uv2 des prestataires*socio=ac de soins*socio=rien ou des 
patients. De même, il est*socio=rien utile*socio=uv4 de connaître le coût-efficacité*socio=ec1 relatif*socio=rien 
de diverses*socio=rien interventions*socio=et discrétionnaires et les assureurs et 
professionnels*socio=ac de la santé*socio=et pourraient utiliser cette information*socio=rien pour 
réduire les coûts*socio=ec1 et attirer des clients*socio=ac. 

Ni la théorie*socio=ec2 ni l'expérience*socio=ec2 ne permet de formuler de règle*socio=et générale*socio=rien 
concernant la quantité*socio=rien de soins_de_santé*socio=et que le secteur_public*socio=et devrait 
fournir directement et non plus financer. Les pouvoirs_publics*socio=et pourront 
se voir obligés d'assurer directement *socio=rien un ensemble de*socio=nil  services_de_santé*socio=et 
essentiels*socio=uv4 *socio=nil  dans les cas*socio=rien où le secteur_privé*socio=et ne pourrait pas le faire 
sans fortes*socio=rien subventions*socio=ec1, comme dans des régions*socio=te très pauvres*socio=uv2 et peu 
peuplées. (Dans de *socio=rien nombreuses parties du monde en développement*socio=uv3,*socio=nil  *socio=nil  une 
autre solution*socio=rien serait de subventionner une ONG*socio=ac pour qu'elle assure ces 
soins*socio=rien). Toutefois, dans la plupart*socio=rien des cas*socio=rien, l'objectif*socio=uv4 premier*socio=rien d'une 
*socio=et politique publique devrait*socio=nil  être*socio=rien *socio=nil  de promouvoir la concurrence*socio=ec1 entre 
prestataires*socio=ac de soins*socio=rien, y compris entre les secteurs_public*socio=et et privé*socio=et (lorsqu'il 
y a des prestataires*socio=ac publics*socio=et), ainsi qu'entre fournisseurs*socio=ac privés*socio=et, que 
leur activité*socio=rien soit à but*socio=rien lucratif*socio=ec ou non. La concurrence*socio=ec1 devrait donner 
davantage de choix*socio=uv1 et de satisfaction*socio=uv3 au consommateur*socio=ac et faire baisser 
les coûts*socio=ec1 grâce*socio=rien aux gains*socio=ec1 d'efficacité*socio=uv3 qu'elle engendrerait. Dans *socio=rien un 
contexte de*socio=nil  concurrence*socio=ec1,*socio=nil  la*socio=nil  prestation*socio=et de*socio=nil  services*socio=ec1 *socio=nil  par le 
secteur_public*socio=et peut *socio=rien être un facteur d'*socio=nil amélioration*socio=uv1 *socio=nil  de la qualité*socio=rien et de 
maîtrise*socio=rien des coûts*socio=ec1, mais elle risque*socio=uv4 fort*socio=rien, s'il n'y a pas concurrence*socio=ec1, 
d'être*socio=rien inefficace*socio=uv4 ou de *socio=rien mauvaise qualité.*socio=nil  

*socio=nil  Dans certains cas*socio=rien, l'échec*socio=uv1 des *socio=rien mécanismes du marché*socio=ec1 *socio=nil  peut n'entraîner 
que de légères*socio=rien pertes*socio=ec2 de protection_sociale*socio=et, et les avantages*socio=rien à 
attendre d'une intervention*socio=et de l'État*socio=ac peuvent *socio=rien être inférieurs au*socio=nil  coût*socio=ec1 
*socio=nil  de cette intervention*socio=et. Dans d'autres, ce qu'on peut perdre à ne pas 
tenir compte*socio=rien de l'existence*socio=rien d'externalités positives*socio=uv4 et d'une demande*socio=ec1 
induite par l'offre*socio=rien peut *socio=rien être énorme.*socio=nil  Un exemple en*socio=nil  est *socio=nil  fourni par la 
politique*socio=et de lutte*socio=uv1 contre la tuberculose*socio=et en Chine*socio=ac: la suppression*socio=rien de la 
gratuité*socio=ec pour certains soins*socio=rien et l'introduction*socio=rien d'incitations*socio=uv3 à la 
recherche*socio=ec2 du*socio=rien profit*socio=ec1 dans la prestation*socio=et des services_de_santé*socio=et ont 
provoqué une chute *socio=rien brutale du pourcentage *socio=nil  de malades traités*socio=rien, réduisant 
ainsi à néant*socio=rien les progrès*socio=uv1 accomplis contre la maladie*socio=et et causant bien*socio=rien 
des souffrances inutiles*socio=rien (Encadré 3:1). 

Il arrive, toutefois, que les pouvoirs_publics*socio=et n'interviennent pas même 
lorsqu'ils seraient bien*socio=rien avisés de le faire. 

- Les gouvernements*socio=ac peuvent se tromper sur*socio=rien le *socio=rien résultat pratique *socio=nil  d'une 
intervention*socio=et. Les pouvoirs_publics*socio=et ne contrôlent que partiellement les 
réactions*socio=rien des acteurs*socio=ac privés*socio=et et ces réactions*socio=rien peuvent compromettre la 
réalisation*socio=uv1 de l'objectif*socio=uv4 visé. Depuis 1971, les honoraires*socio=ec1 des 
médecins*socio=ac dans toutes les provinces*socio=ac du*socio=rien Canada*socio=ac sont fixés par voie*socio=rien de 
négociation*socio=et avec les gouvernements*socio=ac des provinces*socio=ac et ils ne montent plus, 
depuis lors*socio=rien, plus vite que le *socio=rien niveau général des*socio=nil  prix*socio=ec1.*socio=nil  *socio=nil  Pour protéger 
leur revenu*socio=ec1, notamment pendant la période*socio=te d'inflation*socio=ec2 1971-75, les 
médecins*socio=ac ont multiplié les actes médicaux*socio=et, surtout là où les honoraires*socio=ec1 
avaient le plus fortement chuté en valeur*socio=ec1 réelle*socio=ec2, de sorte*socio=rien que l'État*socio=ac a 
économisé beaucoup moins qu'il n'avait été*socio=rien prévu. 

- Les gouvernements*socio=ac peuvent ne pas avoir les moyens*socio=ec1 de bien*socio=rien administrer 
ou faire appliquer leur politique*socio=et. Ils peuvent souffrir de corruption*socio=uv1 
et d'incompétence*socio=rien pure*socio=rien et simple*socio=rien. On citera, à titre*socio=ec d'illustration*socio=rien, le 
cas*socio=rien de deux hôpitaux*socio=et de 500 et 600 lits*socio=rien financés par l'aide*socio=uv1 extérieure*socio=te 
dans deux pays*socio=ac d'amérique_latine*socio=ac. L'un*socio=rien était tout simplement trop grand*socio=rien 
pour être*socio=rien correctement administré*socio=rien et exploité, si bien*socio=rien qu'il n'a pu 
être*socio=rien utilisé qu'à 60% de sa capacité*socio=uv3. L'autre était si mal*socio=rien conçu qu'il 
ne pouvait pas accueillir plus *socio=rien du tiers du nombre *socio=nil  de malades prévu. 

- Les gouvernements*socio=ac subissent les pressions*socio=ec2 de groupes_d'_intérêts*socio=uv1 tant 
à l'intérieur*socio=te qu'à l'extérieur*socio=te du*socio=rien système_de_santé*socio=et. En finançant la 
formation*socio=et de médecins*socio=ac dont le pays*socio=ac n'a pas besoin*socio=uv1, en payant des 
services*socio=ec1 discrétionnaires peu utiles*socio=uv4 qui profitent à des malades de 
condition*socio=rien aisée et en protégeant les industries*socio=ec1 nationales*socio=te, les 
gouvernements*socio=ac contribuent à la création*socio=rien d'intérêts*socio=uv1 qui risquent plus 
tard de gêner leur action*socio=et, surtout lorsque l'évolution*socio=rien des choses*socio=rien ou l'apparition*socio=rien 
de *socio=rien possibilités nouvelles *socio=nil  obligeront à réagir vite. Même lorsque la 
société*socio=ac dans son ensemble*socio=rien y gagnerait, il pourra arriver que l'action*socio=et 
publique*socio=et échoue faute d'avoir vaincu la résistance de ceux qui y 
perdraient. 

Mais le plus *socio=rien difficile est *socio=nil  peut-être tout simplement de faire des choix*socio=uv1 
de santé*socio=et. On a trop souvent cherché à fournir autant de soins*socio=rien que 
possible*socio=rien au plus *socio=rien grand nombre *socio=nil  sans se préoccuper suffisamment d'autres 
questions*socio=rien. Si l'État*socio=ac doit financer *socio=rien un ensemble de*socio=nil  mesures*socio=et de*socio=nil  *socio=et santé 
publique *socio=nil  et de services*socio=ec1 cliniques*socio=et, il doit y avoir *socio=rien un moyen *socio=nil  de choisir 
les services*socio=ec1 à inclure dans cet ensemble*socio=rien et ceux qui en seront exclus*socio=uv2 
comme étant de nature*socio=rien discrétionnaire*socio=ec. (Dans la *socio=rien section suivante,*socio=nil  *socio=nil  on 
décrit une manière*socio=rien de calculer le coût-efficacité*socio=ec1 des interventions*socio=et de 
santé*socio=et qui aiderait à faire ce choix*socio=uv1). Si les services*socio=ec1 sont financés par 
le secteur_public*socio=et mais dispensés par le secteur_privé*socio=et, il faut décider 
de la manière*socio=rien dont seront subventionnés*socio=ec1 les soins*socio=rien privés*socio=et. Cette 
question*socio=rien des incitations*socio=uv3 à offrir aux prestataires*socio=ac de soins*socio=rien s'applique 
aussi au paiement*socio=ec1 des *socio=et prestations publiques,*socio=nil  *socio=nil  au "marché*socio=ec1 interne*socio=te" du*socio=rien 
secteur_public*socio=et. Et si l'on veut influer sur*socio=rien le marché*socio=ec1 des soins*socio=rien 
discrétionnaires, il faudra décider des instruments*socio=rien à utiliser pour 
peser sur*socio=rien le comportement*socio=rien des assureurs, des fournisseurs*socio=ac de services*socio=ec1 
et des patients. Ceci pose la question*socio=rien de savoir*socio=rien dans quelle mesure*socio=rien l'État*socio=ac 
lui-même devrait se faire assureur*socio=ac, par l'assurance*socio=uv1 sociale*socio=et, et dans 
quelle mesure*socio=rien il doit réglementer les activités*socio=rien des compagnies*socio=ac d'assurances 
privées*socio=et. Chacune de ces décisions*socio=rien implique des arbitrages*socio=et entre les 
objectifs*socio=uv4 d'une politique*socio=et de santé*socio=et: améliorer l'état*socio=ac de santé*socio=et de la 
population*socio=ac, réduire les coûts*socio=ec1, rendre plus équitable*socio=uv2 l'accès*socio=uv1 aux 
soins_de_santé*socio=et et faire que les consommateurs*socio=ac soient plus satisfaits du*socio=rien 
système_de_santé*socio=et dans son ensemble*socio=rien et des soins*socio=rien individuels*socio=uv2 qu'ils 
reçoivent.